【摘要】 目的 探讨晚期产后出血的原因及防治方法。方法 收集10年来在我院产科发生的晚期产后出血47例进行临床病例回顾性分析。结果 发生胎盘胎膜残留，子宫复旧不全，蜕膜残留，子宫内膜炎为主要病因。其次为子宫切口愈合不良。结论 晚期产后出血重在预防，早发现，早治疗，防治结合。
【关键词】 晚期 产后出血
晚期产后出血是指发生在分娩24小时后的子宫大量出血。发生率各家报道不一。是产科严重并发症之一，如处理不及时，可危及患者的生命。现将本院10年间收治的47例晚期产后出血患者的资料总结如下。
1 临床资料
1.1一般资料 1998年1月到2008年1月，我院10年间共收治晚期产后出血47例，本组资料年龄最小21岁，最大38岁，平均年龄27.6岁。其中初产妇22例 占46.8%，经产妇25例，占31.9%。 阴道分娩40例，剖宫产7例。47例患者均为足月分娩。其中出血发生在7天内者10例。占21.3%。7-14天18例 ，占38.3% 14-21天者14例 占29.8%。wWw.11665.com大于28天者5例，占10.6%。47例中出现休克症状者9例。占19.1/。有人工流产病史者32例，占68.1%。其中有1例人工流产6次。因巨大儿行剖宫产术，术后16天因子宫复旧不良发生大流血经对症治疗后好转，有剖宫产病史者1例。出血量在500-1000ml者25例，1000-2000ml者19例。大于2000ml者3例。9例有明显血压下降。患者的血红蛋白都有不同程度的下降。血红蛋白最少的5g/l。10例有体温升高，最高者达39.2℃，占21.3%。8例白细胞升高，占17.0%
1.2晚期产后出血的病因：47例患者晚期产后出血的病因为胎盘胎膜及残留。蜕膜残留，子宫内膜炎，子宫复旧不全，子宫切口愈合不良见表1。
表1 47例产后出血的病因与分娩方式的关系 例 %
1.3 晚期产后出血治疗
本组47例有30例行清宫术。刮出物经病理证实为胎盘胎膜残留者22例。另外17例均经b超检查未发现宫腔内有不规则回声团块而未行清宫术。3例子宫切口裂开的急行子宫次全切除术。对于阴道出血中等量除外胎盘胎膜残留所致出血者我们采用抗炎止血宫缩剂治疗。
2 结果
47例患者经我们积极治疗均获痊愈，无远期并发症。
3 讨论
晚期产后出血的病因中，胎盘，胎膜残留多发生产后10天以内，蜕膜残留多发生在产后1周。子宫复旧不全，多发生在6-8周。剖宫产后术后子宫切口裂开发生 2-3周。47例患者虽发病原因不同，但出血多在500ml以上，有的达2000ml，病情危急，严重危及患者生命。所以我们处理的关键是在抗休克的同时认证准确， 尽快找出出血原因及时止血。
3.1 一般治疗 补液，输血，吸氧，抗休克，用广谱抗生素预防和治疗感染，用止血和补血药物。
3.2 促进子宫收缩 药物如缩宫素，米索前列醇。卡孕栓，欣母沛等适用于子宫收缩不良引起的产后出血，效果好。
3.3 对有胎盘胎膜 蜕膜残留的行清宫术不但可以诊断，还可以治疗.。剖宫产组织残留机会很少。 清宫时有可能损伤子宫原切口，可引起大出血，不常规诊刮。如经超声确诊确实有残留的可在超声引导下操作。为防止子宫穿孔及炎症扩散，清宫时应以卵圆钳钳夹宫腔内残留组织，动作要轻柔，清宫后可以有效制止出血，术后应需用抗生素及缩宫素。
3.4 剖宫产术后子宫切口愈合不良的，多发生在子宫下段横切口两端。原因为子宫切口感染致局部组织坏死，缝扎过密，切口过高或过低，使缝合时切口上下缘薄厚不均，层次对合差，导致愈合不良出血。由于剖宫产术后晚期产后出血者妇科检查时应注意子宫切口部有无压痛，b超检查时除注意宫腔有无残留物外，应仔细检查子宫切口部位愈合情况，切口部位明显压痛，b超显示子宫峡部低回声区均可能提示子宫切口愈合不良。对出血量多急可疑为子宫切口裂开者可开腹探查。若患者无子女或仍有生育要求，术中见组织坏死不大，炎性反应不重可行清创缝合或结扎子宫动脉。有条件的可行髂内动脉造影栓塞进而保留子宫，否则需切除子宫。术后给予足够量的广谱抗生素预防感染并纠正贫血。
3.5 晚期产后出血的预防：晚期产后出血量大，且为间断反复出血。故出血时间长，出血原因不尽相同，但都是可预防的。为了预防和降低晚期产后出血的发生，要从妊娠期产时及整个产褥期都加强重视。a减少人工流产术 b产前有感染因素者如临近预产期有性接触史，外阴阴道炎，胎膜早破，产程长，应给抗生素预防。c提高医、助、护人员素质，在阴道检查接生手术时应严格遵守无菌操作，少做内诊检查。e如胎盘晚出后检查有残缺，应及时清宫。f 剖宫产手术虽简单安全，但其可能发生并发症，所以应严格掌握手术指证。g注意产褥期保健，预防产褥期感染，早期下床活动。母乳喂养以促进子宫复旧。对产后血性恶露时间长者提高警惕，及时治疗，防止晚期产后出血的发生。
