ct引导下经皮肝脓肿穿刺置管引流术的应用

【关键词】  ct增强扫描;肝脓肿;非血管介入技术; 置管引流

【摘要】  目的 观察ct引导下经皮肝脓肿穿刺置管引流治疗肝脓肿的疗效和临床应用价值。方法 对临床诊断明确并经实验室及影像学检查证实的36例患者在ct引导下经皮肝脓肿穿刺引流，术中置管，术后定时冲洗并积极进行有效的抗生素治疗。结果 36例肝脓肿患者经皮穿刺置管引流术治疗后，临床症状消失，无并发症发生，经b型超声或ct复查脓肿消失，全部治愈出院。结论 ct引导下经皮肝脓肿穿刺置管引流术具有操作简便、手术创伤小、住院费用低、疗效肯定等优点，是临床治疗肝脓肿的有效方法之一。

【关键词】  ct增强扫描;肝脓肿;非血管介入技术; 置管引流

　abstract objective to study the curative effect and clinical application value of percutaneous puncture and catheter drainage under ct guidance in treating liver abscess.methods 36 cases with liver abscess clearly diagnosed clinically and conformed by lab tests and imaging examinations received percutaneous puncture and catheter drainage under ct guidance, and regular tube douching and antibiotic treatment were applied after operation.result after operation, the clinical symptoms in the 36 cases all disappeared, no complications occurred; ultrasound or ct review showed all cases fully recovered. conclusions percutaneous puncture and catheter drainage under ct guidance in treating liver abscess is of such advantages as: simple operation, small surgical wound, lower expenses of hospitalization and confirmed curative effect, it is one of the effective methods in clinic to treat abscess.

　　keywords ct enhanced scanning liver abscess non-vascular interventional techniquecatheter drainage

　　肝脓肿是消化系统常见的一种急性化脓感染性疾病，临床症状重，治疗不及时易出现严重并发症并可导致患者死亡。WWW.11665.cOm随着治疗方法的改进，肝脓肿的死亡率较20世纪80年代前已有明显下降,但仍高达5%～8%[1]。20世纪80年代以前，对没有形成脓腔的肝脓肿，以大剂量抗生素及全身支持治疗为主;脓腔形成后，遵循以手术切开引流为主、抗生素治疗为辅的原则。随着影像技术的发展和导管导丝等介入器材的改进，在b超或ct引导下经皮穿刺引流治疗肝脓肿的技术日益成熟，易于被患者及其家属所接受，尤其对年老体弱及不能耐受手术的肝脓肿患者有明显优势，因此介入技术在肝脓肿治疗中的作用越来越受到临床医师的重视。本文总结2005年6月～2008年6月3年间ct引导下经皮肝穿刺置管引流治疗的36例细菌性肝脓肿临床资料，探讨介入技术在治疗肝脓肿中的价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 资料

　　1.1.1 一般资料

　　本文36例细菌性肝脓肿患者具有寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大等典型的临床症状，实验室检查：白细胞计数明显增高、可高达(20～30)×109/l，中性0.868～0.916，所有病例均经ct增强扫描所确诊，其中：男性患者15例，女性患者21例;年龄22～65岁，平均年龄45岁;住院时间14～35天，平均18天;其中单个脓腔29例，2个以上脓腔7例;脓腔直径在4～5cm者8例，直径在5cm以上者26例;一次引流量最多约1500ml，最少约100ml;置管时间一般是7～15d，平均约10d。

　　1.1.2 器械准备

　　运用siemens balance螺旋ct,常规上腹部增强扫描(范围：肺底～肝下缘，一般采用10mm层厚、螺距1.5，脓肿部位有时需薄层扫描,层厚5mm、螺距1.2并行3mm重建，重点了解脓肿形成情况、脓肿与血管的关系以及脓肿壁形成情况);hakko7f或8f×300mms型套管针及无菌穿刺手术包。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 术前准备

　　任何手术的术前准备都很重要，介入治疗也不例外，术前常规检查患者出凝血时间、肝肾功，心理护理在解除患者焦虑和紧张感方面有十分重要的作用。训练患者屏气，以防止在穿刺时因呼吸移动可能造成穿刺针方向偏离伤及相关脏器并指导患者在床上大小便。

　　1.2.2 穿刺过程

　　尽量选取脓腔最大层面为穿刺通路并标记穿刺点(图1)，确定穿刺方向、角度及进针深度。穿刺部位常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部麻醉，嘱患者屏气后穿刺，当穿刺针穿过脓腔壁进入脓腔时有落空感，但须经ct扫描确认(图2)。根据脓腔大小决定套管针进入深度，然后拔出针芯，用注射器抽吸脓液，若脓液粘稠或腔内分隔导致引流不畅，可经鞘管注入尿激酶[2]，能显著增加引流量，抽尽脓液后用生理盐水冲洗脓腔，待冲洗至抽出液絮状物干净后，再用甲硝唑冲洗1～2次，完毕后将导管鞘皮肤缘标记并行皮肤固定，给予负压引流。穿刺引流完成后，穿刺点覆盖无菌敷料后局部沙袋压迫6小时，用腹带妥善固定引流管，嘱患者在床上静卧24小时。送入病房后要定期进行脓腔冲洗引流，根据药敏结果选用抗生素。　　图1 肝右叶脓肿穿刺前定位 图2 病人的穿刺引流过程

　　1.2.3 标本送检

　　抽吸脓液的同时取部分脓液送检，进行细菌培养加药敏、常规检查及革兰染色涂片检查，根据检验结果调整并选用合理的抗生素进行治疗，缩短抗生素的用药时间，减少二重感染的机会[3]。

　　2 结 果

　　本治疗组36例肝脓肿患者，经皮穿刺置管引流及术后治疗过程中均间断给予甲硝唑或庆大霉素冲洗病灶，临床症状消失，经b超或ct复查脓腔明显缩小或消失即可拔管,全部治愈出院，无并发症发生。

　　3 讨 论

　　细菌性肝脓肿是临床常见的严重感染性和消耗性疾病,病情危重且并发症多, 临床发病以中老年人居多。临床上，细菌性肝脓肿起病较急，主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大，体温常可高达39～40℃，伴恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力[4]。实验室检查：白细胞计数明显增高、可高达(20～30)×109/l，中性0.868～0.916。肝脓肿破裂是本病常见并发症，脓肿可向邻近脏器如胸腔、腹腔穿破、有时还可穿入胃、十二指肠、结肠、肾、胰腺等器官,因肝脓肿本身就有右上腹肝区叩击痛，因此，肝脓肿出现并发症时易混淆临床症状，容易导致误诊，所以在治疗过程中，要注意患者的生命体征及全身反应。

　　肝脓肿的感染途径以血行感染最多,其次是胆囊感染。全身细菌性感染，特别是腹腔内感染时，细菌侵入肝，如病人抵抗力弱，可发生肝脓肿。其次，解剖特点决定了肝脏是脓肿好发部位，由于肝脏接受肝动脉和门静脉双重血液供应，又通过胆道系统与肠道相通，因此肝脏与身体其他脏器相比，受感染的机率就高。再次，免疫受损患者的易感性和机会致病菌比例的增加是现代细菌性肝脓肿的好发特点之一，在其形成过程中，肝脏的自身清洁功能受到抑制，便可继发细菌增殖、组织侵袭和脓肿形成[5]。

　　对肝脓肿患者而言，脓液本身就是良好的培养基，及时完全地引流脓液是极其重要的,尤其对脓肿较大、一般状态较差、病程较长、中毒症状较重的患者显得尤为重要[6]。20世纪70年代以前，一般均采取手术切开引流的方法治疗肝脓肿，但手术治疗并发症和病死率均较高。单纯药物治疗时间长，效果又不好，且容易产生耐药性[7]，尤其病程超过半个月时，脓肿壁变厚，脓肿与肝血窦“隔离”,内科治疗常因肝脓肿壁较厚,抗生素难以进入脓腔而效果不佳。近年来，随着ct及超声等影像设备的发展及介入治疗设备和技术的日益成熟，采用seldinger技术，经皮穿刺置管引流治疗肝脓肿的报道越来越多，介入穿刺引流治疗已取得较好的疗效。因此，在影像技术引导下穿刺置管引流逐渐代替传统切开引流手术,既是一种诊断手段(确定脓肿存在,判断脓肿性质)，又是一种治疗方法，置管引流术引流脓液更彻底且避免了反复多次穿刺的弊端。

　　在治疗实践中，我们认为成功的穿刺治疗应注意以下几点: (1)穿刺通路必须避开肋膈角、胆囊、胆总管、门静脉主干及分支等重要器官及大血管，尽量避免出现气胸、胆汁漏和出血等并发症;(2)为避免出血及脓肿腹腔漏等并发症的发生，穿刺通路尽量通过一定厚度的正常肝组织(一般≥2cm)的层面进针;(3)时机的掌握也很重要，必须要在脓肿壁形成之后进行穿刺，效果才好;(4)抽吸脓液及用甲硝唑溶液冲洗脓腔时,压力不要过大以及注入量不超过抽出量，以避免脓肿壁破裂或发生感染播散;(5)引流管不能扭曲，固定于较低的位置，便于术后引流及患者活动;(6)脓肿直径≥4cm者[8]才需置管引流，脓腔<4cm者穿刺引流治疗即可。

　　败血症、胆管感染、血性胆汁、胆瘘、动静脉瘘被认为是肝脏穿刺中最易出现的并发症[9],本治疗组病例无一例发生此类并发症,这与ct可明确肝脓肿的部位、大小以及脓肿与周围胆道和血管的关系是分不开的。

　　总之，ct引导下经皮穿刺置管引流术治疗肝脓肿具有定位准确、置管简便、操作安全有效、成功率高，文献报道成功率为70%～100%[10]，脓液引流及脓腔冲洗给药可尽快控制感染，且脓腔引流后减轻了腹腔压力，防止感染向腹腔扩散，减少并发症的出现，促进病情尽快痊愈，可作为临床治疗肝脓肿的首选方法，是临床有效治疗肝脓肿的理想手段。

【参考文献】
  　[1] 黄洁夫.腹部外科学[m].北京:人民卫生出版社,2001:1091.

　　[2] 张金山.现代腹部介入放射学[m].北京:科学出版社,2000:356.

　　[3] 盛正妍,顾鸣宇,黄云鸿,等.糖尿病合并肝脓肿的临床特点和治疗[j].疑难病杂志,2003,2(5):265.

　　[4] 吴在德,吴肇汉.外科学[m].北京:人民卫生出版社,2008:514-516.

　　[5] wong wm,wong bc,hui ck,et al.pyogenic liver abcess:retrospectiveanalysis of 80 case over a 10-year period[j].j gastroenterol hepatol,2002,17(9):1001-1007.

　　[6] 侍立志.细菌性肝脓肿的诊断与治疗[j].中国实用外科杂志, 2000,20(7):413-414.

　　[7] 陆 立,涂思锋,冯 平,等.经皮肤穿刺抽吸和置管治疗肝脓肿[j].中华外科杂志,1993,31(12):7341.

　　[8] 李 成,郑 红,梅 华,等.超声引导下经皮肝穿刺置管引流术治疗细菌性肝脓肿临床价值分析[j].中国医药导报.2008.5(34):36-37.

　　[9] 杨建勇,陈 伟.介入放射学理论与实践[m].北京:科学出版社,2005:208.

　　[10]van sonnenberge,wittich g r,goodacre b e,et al.percutaneous abscess drainage:update[j].world j surg,2001,25:362.