摘要】 目的：应用动态心电图（dcg）检测冠心病（cad）的无症状性心肌缺血（smi），以探讨其发生率、发病规律、病情和预后关系，并由此评价dcg诊断smi及指导临床治疗的应用价值。方法：采用12导联dcg记录系统，对224例cad患者连续监测24 h，回放分析观察st段移位值；心肌缺血阈等指标。结果：224例 cad患者中发生心肌缺血 204例（91.07％），共检出694次心肌缺血发作，而其中589次为smi（84.87％）；心肌缺血性st段下移发作以6∶00～12∶00时最为频繁，而0∶00～6∶00时出现最少；夜间缺血st段下移持续时间延长，心肌缺血阈变异性值增高；心率越快，诱发的心肌缺血越严重，st段下移越明显。结论：dcg是较理想的诊断smi的非创伤性辅助检查方法。
【关键词】 冠状动脉疾病；心肌缺血；心电描记术
abstract：objective:to evaluated the value of dynamic electrocardiogram （dcg）diagnosing silent myocardial ischemia （smi）of coronary artery disease （cad）and to explore its rules and mechanism. methods:a total of 224 cad patients were examine by 12-lead dcg for 24 h, observed the st segment, the duration of every ischemia episode, myocardial ischemic threshold etc.results:a total of 694 ischemic episodes happened in 224 cad patients; of these 84.87% ischemic episodes were smi. most frequent time happened myocardial ischemic was 6∶00 to 12∶00 am, while least frequent time happened myocardial ischemic was 0∶00 to 6∶00 am. the duration of ischemic st segment depression and myocardial ischemic threshold variability increased in night. the heart rate faster, the myocardial ischemia and st segment depression more serious.conclusion: dynamic electrocardiogram is a better and no-invasive diagnosis method for smi.
author′s address：health protection hospital of cadre of gansu province, lanzhou, gansu, 730020, china
key words：coronary artery disease; myocardial ischemia; electrocardiography 心肌缺血是冠心病（cad）病情发展过程中的重要环节，早期发现并进行干预治疗对预后将产生有利影响，然而临床上2/3以上的心肌缺血毫无发作症状，称为无症状性心肌缺血（smi）。WWW.11665.cOMsmi是近年来cad防治的重点之一，由于发作隐匿，易被患者忽视，不少cad患者发病或猝死前毫无症状，故smi应引起临床高度重视。动态心电图（dcg）是检测smi重要方法之一，对评估smi的预后有重要意义［1，2］。本研究对224例cad患者应用12导联dcg检测smi，以评价12导联dcg检出smi及指导临床治疗的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院心内科2002年11月至2006年4月收治的冠心病患者224例，经临床诊断为冠心病（符合 1997年国际心脏病学会和 who冠心病诊断标准）。224例中男 156例，女 88例，年龄37.2～83.9，平均（53.2±11.3）岁。所有病例根据临床特征分为急性心肌梗塞恢复期25例，陈旧性心肌梗塞70例，稳定型心绞痛80例，不稳定型心绞痛63例，临床无症状经冠状动脉造影证实有冠脉狭窄者6例。224例冠心病人中合并糖尿病34例。排除：静息心电图有左室肥厚、束支传导阻滞、重度贫血、严重电解质紊乱或使用洋地黄药物等能影响st段移位者。
1.2 方法采用美国hpibmpc300pl监测系统，进行24 h的dcg记录，同步记录ⅰ、ⅱ、ⅲ、avr、avl、avf、v1～v6 12导联的心电变化。缺血性 st段诊断标准：按1×1×1规则作为诊断标准［1］，即 st段自j点后 80 ms开始呈水平或下斜型≥1 mm，持续 1 min以上；st段恢复后1 min以上再次下降≥1 mm为另一次发作。同时对照患者生活日志，如心肌缺血时伴有心绞痛或相关症状者为有症状性心肌缺血，反之为smi。 心肌缺血阈（mit）是指冠心病患者在dcg监测中发生短暂心肌缺血时的心率水平。最高心肌缺血阈（hmit）是指同一次dcg监测中发生心肌缺血时的最高心率水平；最低心肌缺血阈（lmit）是指同一次dcg监测中发生心肌缺血时的最低心率水平。心肌缺血阈变异性=（hmit-lmit）/lmit×100%。
1.3 统计学方法 采用spss 13.0统计分析软件对数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示。均数间比较采用t检验。对两变量间关系作单因素直线相关分析。p<0.05为差异有显著性。
2 结 果
2.1 smi的检出情况 在224例cad患者中发生心肌缺血204例（91.07%），共检出心肌缺血694次，其中smi 589次（84.87%），显著高于有症状心肌缺血（15.13%），p<0.05，见表1。 smi中心肌缺血性st段下移发生于轻体力活动和脑力活动时477阵次（80.98％），发生于休息和睡眠状态时112阵次（19.02％）。 随年龄增长，心肌缺血发生的比例也增高，以smi更为明显，24 h中41～51岁平均发生st下移为（3.53±1.28）阵次，而大于61岁平均发生st段下移为（9.22±4.12）阵次，两组比较差异明显（p<0.05）。表1 204例冠心病患者心肌缺血检出情况类型204例心肌缺血
2.2 心肌缺血昼夜变化情况smi的 st段下移 589阵次，其中白天 441 （74.87％）阵次，夜间148（25.12％）阵次；发作高峰位于6∶00～12∶00共298阵次，占50.59％；12∶00～18∶00共135阵次，占22.92％；18∶00～24∶00共84阵次，占14.26％；夜间至凌晨6∶00出现最少，为72阵次，占12.22％。
2.3 smi的st段变化和心肌缺血阈变异性（iv） iv在6∶00～18∶00和18∶00～6∶00之间差异明显（p<0.05），smi的st段变化和iv昼夜变化规律见表2。表2 无症状心肌缺血（smi）的 st段变化和心肌缺血阈变异性（ iv）昼夜变化规律
2.4 心肌缺血与心率变化的关系smi发作中，共检出 498阵次（84.55％）st段下移过程中伴有明显心率上升，发作时平均心率［（90.7±11.7）次/min］，明显高于发作前平均心率［（74.9±6.6）次/min］，p<0.05。smi中有91阵次（15.45％）心率不变，甚至下降［发作前（69.9±8.9）次/min，发作时（70.5±6.7）次/min］，发作前、后心率无显著差异（p>0.05)，多发生于夜间。直线相关分析表明，心率的快、慢与心肌缺血程度呈正相关（r=0.36，p<0.05），见表3。 表3 心率与st下移关系心肌缺血
3 讨 论
12导联dcg具有自动监测，多面显示、打印的功能，通过全览图、曲线图、微缩图、趋势图、心率变异和统计表格等进行分析。由于12导联dcg与常规心电图导联基本一致，使其具有对心肌缺血独特的定位功能，通过不同导联组合判断不同冠脉支的缺血发作状态，可动态观察患者在不受限制的日常活动中出现的 st段移位，判断在何种活动和多大强度下发生缺血。通常认为心肌缺血是在冠状动脉狭窄的基础上，血管张力发生变化的同时合并心肌耗氧量增加，心肌供氧量和需氧量失去平衡所致［3］。 本研究结果显示在224例cad患者发生缺血性st段下移共694阵次，其中smi为589次，占84.87％。有80.98％smi的st段下移发生于轻体力和脑力劳动时，下移程度及阵次以日间最为显著，发作高峰位于上午6∶00～12∶00（p<0.05）。st段变化以6∶00～18∶00为界限，夜间st段下移持续时间延长（p<0.05）。随年龄增长，心肌缺血发生的比例也增高，以smi更为明显。本研究224名cad患者共检出694次心肌缺血发作，而其中589次为smi，说明缺血发作以无痛性为主。st段下降是心肌缺血缺氧的结果，下降的水平反映心肌缺血的程度［4］，而心肌缺血并不取决于症状的有无，对已经存在cad的患者这种smi常提示预后不良。而smi之所以不产生疼痛可能与下列因素有关：（1）缺血程度轻，未达到心绞痛的阈强度和持续时间短；（2）不同个体对疼痛的感受不同或疼痛阈值升高：如老年人、糖尿病、心肌梗塞、搭桥术后患者，外周自主神经功能紊乱，感觉系统异常患者。本研究中34例cad合并糖尿病患者共检出89次为smi，进一步做iv检测，发现其阈值明显升高，这可能是因为糖尿病性神经病变者末梢神经病变，缺血时的神经传入信号减弱，缺血的疼痛阈值升高而发生smi；（3）smi患者体内一些物质如内啡肽、脑啡肽等浓度增加，它们是很强的疼痛抑制剂；（4）近年研究表明，心脏一次或短暂缺血后对随后长时间且更为严重缺血性损伤的耐受性增强，心肌超微结构改变减轻，这一现象称为缺血预适应，它可能也是发生smi机制之一。此外，每个人对痛阈值和痛感受的个体差异与心理状态，社会环境、文化程度等因素有关。冠心病smi发作有明显的昼夜规律。本研究表明，心肌缺血性st段下移发作以6∶00～12∶00最为频繁，而0∶00～6∶00出现最少。该结果表明心肌缺血与早已证实的急性心肌梗塞和心源性猝死存在相似的昼夜规律［5］。心肌缺血性st段下移发作阵次以白天轻体力和脑力劳动时最为频繁，其发生机制与交感神经张力增高，儿茶酚胺及皮质激素分泌增加，血小板聚集升高，纤溶活性下降，抗凝血酶水平降低等有关［6］。此节律与心率呈正相关，与此时间段心肌梗塞的发病和冠心病猝死的发生并行［7］。本研究表明，夜间缺血性st段下移持续时间延长，iv值增高，这可能与夜间迷走神经张力增高，导致冠状动脉阻力增加、血流缓慢等有关。 本研究资料中心率越快，诱发的心肌缺血越严重，st段下移越明显，说明心率快是心肌缺血cad的危险因素之一。其机制是心率加快使心肌耗氧量增加，而由于冠状动脉狭窄，不能充血供应，血液氧的供需失去平衡，从而发生心肌缺血，心率越快，st段下移越深。因此，动态心电图是较理想的诊断smi的，非创伤性辅助检查方法，是cad患者随访和疗效评定的有价值指标。
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