护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,它记载了病人治疗!护理的全过程,反映了病人病情的演变,具有重要的法律效应,而心血管内科病人因发病急!病情变化快,抢救要争分夺秒,因此护理记录的及时!准确!重点突出显得尤其重要,要求护士有较深的专业判断能力!敏锐的观察力和扎实的文字书写功力"我科对2006年1月~2007年7月1523份出科病历进行质量把关,共发现缺陷143处,现将护理记录存在的问题进行如下分析,并提出相应对策"

1 临床资料

2006年1月~2007年6月出科病历1523份,发现护理记录缺陷共143处,其中字迹不清14处(9.79%),涂改11处(7.69%),缺乏真实性9处(6129%),漏记7处(4.90%),缺乏准确性8处(5159%),缺乏完整性13处(9.09%),缺乏专科性17处(11.89%),漏签名5处(3.50%),代签名4处(2.80%),未标明页码7处(4.90%),自编数据8处(5.59%),观察病情不连续16处(11.19%),病人主诉描述错误24处(16.78%)"

2 护理记录存在问题及原因分析

护理记录存在问题及原因有[1]:(1)字迹不清!涂改"因心血管病人发病急,许多护理措施在极短时间内要求同时进行,在人员编制有限的情况下,工作量大,护理人员书写速度快,没有过多时间思考,易出现笔误"(2)责任心不强"如记录不及时!缺少时间!不签名!不标明页码等"(3)法律意识淡薄"自我保护意识不强,有涂改!代签名的现象,病人不在病房却有病人的体温!脉搏!呼吸!血压等数据"(4)由于专业知识掌握不到位使记录错记!不完整!不准确"如1例病人发病时其主导心律是交界区心律,由于护士缺乏心电图知识不能准确判断,记录为窦性心律;再如在抢救时由于不能准确识别!判断病人的心电图波,病人出现频发室性早搏呈二联律,医嘱予以利多卡因50静脉推注时,只记录遵医嘱予以利多卡因50静脉推注,未记录当时的心电图波,无法反映病人状况"(5)对护理记录书写规范掌握欠缺"如在记录心衰病人双下肢肿胀!主诉/还有点疼0时写:患者双下肢肿胀!疼痛,其中/疼痛0是病人的主观感觉,护理人员在记录时应采用病人的原话;再如病人诉/感觉心慌,心跳,气上不来0被记录为病人自感/心悸!气短0,这是护理人员的主观感觉"

3 处理对策

3.1 加强法制教育,增强法律意识

组织护理人员认真参加医院!县级举办的法律学习班及讲座,利用科室学习时间对与护理活动密切相关的法律!法规及医院的规章制度进行专门学习,经常对各级护理人员进行护理安全教育,使护理人员能以法律的高度认识职业的责任!权利和义务,注意工作中要尊重患者基本权利,依法保护患者的权益[2]"

3.2 加强护理文件书写能力及专科知识的培训[3,4]

加强学习培训,对新入科人员提出学习要求,协助制定学习计划,并定期检查;业务骨干派往外地大医院进行专科进修,暂不能进修者脱产到心电图室学习,另外利用科内业务学习及每天早晨交班时间组织学习,采取组织集体学与鼓励自学相结合!会上讲与会下个别讲相结合的方法,使护理人员掌握应具备的专科知识及文件书写知识,树立质量就是生命的信念,在工作中加强自律和慎独修养,以医学的专科知识作基础,严格依照5病历书写规范6要求书写,使护理记录的书写及时!准确!客观有效"

3.3 做好弹性排班

在工作繁忙时适当增加人力,教育护理人员做好健康保健,下班后充分休息,加强营养,以保证工作时的精力和人力"

3.4 加大检查力度,严把护理文件书写质量关

对护理病历实行科内三级把关,即护士书写病历,自我控制完善;护理组长把好本组护理病历质量关,每日抽查本组人员书写的病历;主班护士负责把好出院病人病历质量关,仔细察看,合格后签名;护士长定期抽查病历书写质量,对危重!疑难病人记录!开展的新业务记录随时察看,每日对出院病历逐一查看签字,对记录缺陷及时反馈,并和护理质量考核相挂钩[5],以保证病历质量书写的科学性!完整性!真实性"

参考文献

1 王卫东,高书琴.近10年护理缺陷原因分析和防范探讨[].实用临床医药杂志(护理版),2007,3(3):87288.

2 左月燃.对5医疗事故处理条例6实施后护理工作依法管理的认识与思考[].中华护理杂志,2003,38(5):347.

3 朱娅萍,江慰萱.规范护工工作职责,强化护工培训与管理[].实用临床医药杂志(护理版),2006,2(1):829.

4 沙建梅,邓筱娟.护理记录缺陷表现与干预措施[].实用临床医药杂志(护理版),2007,3(1):1202121.

5 申萍,孙淋.对护理质理管理本质的再思考[].实用临床医药杂志(护理版),2008,4(2):86287,90.