【关键词】 心力衰竭，充血性；生活质量；问卷调查
1 心力衰竭患者的生活质量研究问卷
目前，研究hf生活质量分为两大类，一类为普适量表（generic questionnaire），另一类为疾病特殊量表（diseasespecific questionnaire）。 用于hf生活质量研究的普适量表较多，常见的有sf-36健康测量问卷（the medical outcomes 36 item shortform health survey），达特茅斯coop表（dartmouth coop charts），杜克活动问卷指数（duke activity status index，dasi）等。其中应用最广泛的是sf-36量表[3]，包括36个条目(item)，评价8个亚组（subarea）的问题：躯体功能（physical functioning，pf）；生理性角色功能受限（role limitation due to physical problems，rp）；身体疼痛（bodily pain，bp）；总体健康（general health，gh）；活力（vitality，v），社会功能（social functioning，sf）；情感性角色功能受限（role limitation due to emotional problems，re）；精神健康（mental health，mh）。WWw.11665.CoM每个条目根据选项不同得分不同，0分意味着所罗列的所有限制都出现，100分意味着所罗列的所有限制都没有出现，但是这两个极端的维度得分值并不意味着完全健康或死亡。与疾病特殊量表相比，普适性量表的优点在于：可以比较某种疾病患者与正常人群的生活质量，以及不同疾病间生活质量的比较。 用于hf的疾病特殊量表有明尼苏达生活质量量表（minnesota living with heart failure questionnaire，mlhfq），堪萨斯城心脏病患者生活质量量表（kansas city cardiomyopathy questionnaire，kccq），左室功能不全问卷（left ventricular dysfunction questionnaire，lvd-36），心力衰竭心脏健康量表（cardiac health profile of congestive heart failure，chpchf）等。不但可以用来评价心衰患者某一时间的生活质量，还可以判定不同治疗手段对心衰患者生活质量的影响[4]。 mlhfq是目前应用最广泛的hf生活质量疾病特殊量表，由21个简单问题组成[5～7]，每个问题的回答按级别计0～5分，0分表示各项指标无影响，5分表示影响很大。21个问题中，8个问题主要与呼吸困难和疲劳有关，用于评价体力方面，定义为生理方面亚组，5个问题主要与情绪有关，用于评价情绪方面，定义为心理方面亚组。由病人自己回答。只需5～10 min就可以完成。 kccq是green等[8]于2000年编制而成，由23个问题组成。包括躯体受限得分、自我评价得分、症状得分、社会功能得分、自我认识得分、临床得分、心理方面得分以及总得分八个方面。研究表明，各亚组均具有很好的u效度（r＝0.46～0.74；p<0.001）。敏感性优于mlhfq以及sf-36。 lvd-36为o′leary等[9]于2000年编制而成，由36个问题组成，患者根据自己情况回答“是”或“否”。通过对60例慢性hf患者的研究证实，lvd-36具有很好的内部一致性（κ＝0.95）和可重复性（r=0.95），与sf-36量表的生理总分（physical component summary，pcs）（r=-0.48）和心理总分（mental component summary，mcs）（r=-0.75）有很好的相关性（p<0.0001），与活动耐量（r=-0.52，p<0.0001）和收缩短轴分数（r=-0.27，p<0.05）均有很好的相关性。其通效度以及反应度的研究显示lvd-36优于mlhfq。
2 影响心衰患者生活质量的因素
rector等[10]在缬沙坦心衰试验（valsartan heart failure trial）中运用mlhfq对hf患者的研究显示静息下呼吸困难、劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、疲倦以及纽约心脏协会评分（new york heart association，nyha）与mlhfq得分具有显著相关性。而射血分数、b型尿钠肽、颈静脉怒张、双肺啰音、外周水肿、收缩压、肌苷以及血红蛋白与症状评价或mlhfq得分无明显关系。juenger等[11]运用sf-36量表对205例hf患者的生活质量进行评价。结果显示nyha的分级与生活质量得分相关性最高（p<0.0001）。nyha分级的提高，患者生活质量明显减低。nyhaⅲ级的患者八个亚组中有五个亚组的得分仅为正常组的三分之一。而6 min步行试验以及峰值氧耗量仅与躯体功能（pf）一个亚组相关性较好。左室射血分数、病程长短以及年龄与sf-36得分无明显关系。 目前，国外对影响hf患者生活质量的研究较多。广泛的研究表明，生活质量不仅体现了液体潴留对患者的影响，还体现了周围脏器相对缺血对患者造成的体力方面的影响，更全面反映了hf患者治疗的有效程度以及对治疗的满意程度。分析影响hf患者生活质量的因素，对判断心衰患者预后、选择干预措施、降低并发症以及提高生活质量等均具有重要意义。
3 不同干预方式对心衰患者生活质量的影响
目前，hf患者生活质量的研究集中在不同干预方式对心衰患者生活质量影响的探讨。常规干预方式包括药物干预以及非药物干预。
洋地黄调查研究（digitalis investigation）[12]是一项针对7 788例hf患者的随机双盲对照试验。在治疗前、治疗后4个月、治疗后12个月三个时间点，通过mlhfq问卷比较地高辛组与安慰剂组的生活质量得分。结果提示地高辛对hf患者的生活质量无明显影响。kubo等[13]在匹莫苯多中心研究组（pimobendan multicenter research group）研究中运用pimobendan（一种通过提高收缩蛋白肌原蛋白c钙离子敏感性的正性肌力药）剂量分别为2.5 mg/d、5 mg/d、10 mg/d治疗心衰患者，观察患者运动耐量、峰值氧耗量以及生活质量，使用的生活质量量表为mlhfq。结果显示5 mg组（n=51）患者运动耐量较安慰剂组（n=49）患者明显改善（p<0.001），而10mg组（n=49）存在临界改善（p=0.05）。5 mg组患者峰值氧耗量较安慰剂组患者明显改善（p<0.01）。5 mg组患者mlhfq得分（8.5±2.3）较安慰剂组患者得分（1.3±2.2）明显改善（p<0.01）。 parissis等[14]研究levosimendan（左西孟旦，一种静脉钙增敏剂）对hf患者生活质量的影响。63例患者均为nyha ⅲ～ⅳ级，左室射血分数<30%，其中治疗组（n=42）接受levosimendan（0.1 μg/kg·min）24 蘦持续泵入。结果显示治疗组出院时与治疗前相比，无论在nyha分级（p<0.01）、6 min步行试验（p<0.01）、血脑钠肽（p<0.01）方面还是在kccq得分（p<0.05）、dasi得分（p<0.05）均有明显改善，而安慰剂组（n=21）则无改善，并且治疗组住院时间明显短于安慰剂组（p<0.01）。gottlieb等[15]提出大部分心衰患者存在抑郁，并严重影响患者生活质量和预后，进而提出使用paroxetine（帕罗西汀，一种选择性突触前膜5-ht再摄取抑制剂）改善心衰患者生活质量。 ardshev av等[16]的研究证实心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，crt）不仅可以改善心衰患者血流动力学情况，如射血分数、舒张末直径、肺动脉压、瓣膜返流程度，以及6 min步行试验结果，对生活质量亦改善明显。
4 心力衰竭管理（chronic heart failure management，chfm）
chfm是近年来提出的观点。通过以家庭社区为中心，以护士和社区医生为主体的慢性心力衰竭防治模式，建立专门管理慢性心力衰竭的专业队伍和专病门诊，把病情稳定患者放在社区管理。不但大大减少了患者反复住院的费用，而且可明显改善患者的预后。 hofmann等[17]针对25例hf患者进行了为期12周的全面康复治疗，结果显示nhya分级、左室射血分数以及峰值氧耗量均有明显改善，而血脑钠肽浓度则没有明显改善。mlhfq总得分和体力方面得分亦有明显改善。peters-klimm等[18]在hicman（heidelberg integrated case management）提出通过对出院的hf患者进行有组织的、标准的、全面综合的生活管理模式能改善患者的生活质量。模式包括提供专门制作的患者手册，并由接受过专门训练的护士进行出院监测，及时将患者的信息反馈给医生，由专门的医生对患者进行针对个体的健康指导。2007年5月clark等[19]在英国医学杂志上发表了心衰患者远程监测管理与常规临床或家庭访问治疗的结果对比。总结了14个随机对照实验共4 264例患者，结果显示远程监测管理明显减低了21%心衰患者的住院率和20%的死亡率。其中6个评价生活质量的试验均提示患者生活质量改善。4个评价花费的试验中，3个试验提示节省了医疗资源花费。证明了远程监测管理方式在心衰患者管理方面的优势，提出了改变心衰患者管理模式的结论。
5 我国心衰患者生活质量研究展望
我国2003 年hf流行病学调查资料显示，在35～74 岁人群中，hf患病率为0.9%，按此比率计算，我国35～74 岁人群中，约有心力衰竭病人400 万人，每年医疗花费巨大［20］。而国内hf患者生活质量的研究鲜见报道，生活质量的概念对许多临床医生仍是模糊的。
随着我国hf发病率的迅速增长和心衰患者治疗需求的上升，全面评价hf患者的生活质量，分析影响hf患者生活质量的因素，建立合理的适合我国国情的心衰管理模式已势在必行。由于国内部分患者的治疗依从性较差，基层临床医师对指南认知和理解程度的不同，以及心衰治疗本身的复杂性和长期性，建立三级医院、与社区医院的相结合系统管理模式，对慢性心衰患者的用药、健康宣教等方面进行全方位的管理，从而更好改善hf患者的生活质量可能是符合我国国情的合理心衰治疗模式。
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