【摘要】 目的 观察美托洛尔联合前列腺素e1（pge1）对老年充血性心力衰竭(chf)患者血浆脑钠肽(bnp)浓度的变化及左室功能的影响。方法 80例老年chf患者，随机分为联合组(美托洛尔加前列腺素e1),美托洛尔组和正常对照组。对照组常规使用强心剂、acei、利尿剂及血管扩张剂，并酌情予吸氧、抗感染、降压等对症处理；美托洛尔组在常规治疗药物的基础上加用美托洛尔，联合组则加用美托洛尔和前列腺素e1。治疗8周后，比较3组患者血浆ｂｎｐ浓度变化、心功能包括左室射血分数（ｌｖｆｆ）和心输出量（ｃｏ）的改善程度。结果 治疗8周后联合组总有效率高于美托洛尔组(p＜0. 05)，高于对照组(p＜0. 05)。与对照组相比,联合组血浆ｂｎｐ水平、ｌｖｆｆ及ｃｏ均有明显改善；与美托洛尔组相比，联合组血浆ｂｎｐ水平、ｌｖｆｆ及ｃｏ差异亦有统计学意义。结论: 美托洛尔联合前列腺素e1可通过多环节显著改善患者lvef和co，降低异常升高的bnp水平，值得临床参考和推广。

【关键词】 美托洛尔 前列腺素e1 心力衰竭 左室功能 脑钠肽

慢性心力衰竭是由各种疾病引起心肌收缩和（或）舒张功能障碍，心排血量降低，不足以维持机体组织正常代谢需要，而出现一系列症状和体征的一组临床综合征。主要表现为肺淤血和周围循环灌注不足⑴⑵。老年人心力衰竭已成为老年人的主要死亡原因之一。因此，对老年心力衰竭如何进行防治就显得十分重要。目前在临床上老年心力衰竭即使进行标准化抗心力衰竭治疗，临床效果仍不理想。wWW.11665.COm目前，临床上主张使用β受体阻断剂进行治疗，其效果显著。而pge1是一种高效生物活性物质，能显著降低慢性心衰患者的外周血管阻力，增加心排血量，改善心功能⑶，对改善心功能有确切的疗效。我们使用美托洛尔联合前列腺素e1治疗了80例老年心力衰竭患者，观察患者血浆ｂｎｐ浓度变化、心功能包括左心室射血分数（lvef）和心输出量（co）的改善程度。现报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料　我院2009年7月-2012年6月确诊为慢性心力衰竭的患者80例，所有病例符合中华医学会心血管病分会推荐的慢性心力衰竭临床评定标准⑷，其中男42例，女38例，年龄60-77(69.2±6. 8)岁。心率＜55次/min、ii度以上房室传导阻滞、支气管哮喘和周围血管疾病患者除外。心功能分级按美国纽约心脏病学会(nyha)心功能分级方案进行评价，心功能ⅱ级15例，ⅲ级48例，ⅳ级17例。80例慢性心力衰竭患者随机分为对照组24例、美托若尔组27例和联合组29例。三组患者在年龄、性别、病程、心功能分级、基础心脏病等方面差异均无统计学意义。

1.2 方法 对照组治疗: 常规使用强心剂、acei、利尿剂及血管扩张剂，并酌情予吸氧、抗感染、降压等对症处理；美托洛尔组治疗:在对照组治疗的基础上加用美托洛尔6.25 mg(阿斯利康制药有限公司生产,国药准字号h32025391), 1次/d，连用1周如心衰症状无恶化,以后每周剂量加倍,目标剂量100 mg/d,分2次口服。联合组治疗:在美托洛尔组治疗的基础上加用前列腺素e1 10ug+生理盐水10ml静脉注射（商品名：凯时， 北京泰德制药有限公司生产，生产批号2010h），连用14d。给药过程中严密观察临床变化及不良反应。

1.3 疗效判定标准 根据1993年卫生部制定的《心血管系统药物临床研究指导原则》进行判定: (1) 显效: 症状或体征消失或显著改善，心功能提高不小于2级。 (2) 有效: 症状或体征有明显改善，心功能提高不小于1级。 (3) 无效: 症状与体征无显著改善或加重，心功能无明显好转。

1.4 观察指标

1.4.1 bnp测定: 三组患者治疗前和治疗后8周均采用免疫放射方法，空腹静脉采血测定血浆bnp水平。

1.4.2 心功能测定：使用美国hpsonos4500超声仪测定三组患者治疗前后的左心室射血分数（lvef）和心输出量（co）。

1.5统计学分析　所有数据均采用spss13.0统计软件处理，数据资料以x±s2，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，p＜0. 05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组疗效比较 治疗8周后，三组患者的心功能均有改善，联合组总有效率为91.2%，与美托洛尔组60.1%和对照组50.0%相比,差异有统计学意义(p＜0.05,表1)。

表1 三组患者的临床疗效比较

2.2 三组治疗前后血浆bnp的变化 治疗8周后，三组患者的血浆bnp均较前改善；联合组的bnp改善程度明显优于美托洛尔组和对照组，差异有统计学意义(p＜0.05,表2)。

 表2三组患者治疗前后bnp变化的比较

2.3 各组治疗前后lvef和co的变化 治疗各组患者的lvef和co均较前改善；联合组的lvef和co改善程度明显优于美托洛尔组和对照组，差异有统计学意义(p＜0.05,表3)。

3 讨论

chf是一系列处于交感神经系统(sns)和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(raas)过度激活状态的疾病，其中神经体液因子扮演着重要角色。多数chf患者是由于左心室功能受损所致，表现为lvef下降以及由此引起的收缩功能障碍。老年人心脏结构与功能改变主要包括左室肥厚、左室顺应性减低、心室舒张晚期充盈增加等。因此老年chf患者中随nyha分级的增加，左房、左室逐渐增大，lvef逐渐减低，co也随着逐渐的减少。在心功能不全的发生、发展过程中伴随着神经激素系统的变化，sns、rass系统及循环内分泌激活⑸。

脑钠肽(bnp)主要来源于心室，是在心室容积扩张和室壁压力负荷过度时由心室细胞分泌的一种多肽类心脏神经激素，具有很强的利尿、排钠、扩张血管和抑制去甲肾上腺素、血管紧张素(醛固酮)系统和交感神经的作用，从而调节体液与血压⑹。在心肌缺血、损伤、坏死、心室的张力及压力负荷过重时均可刺激其合成、分泌、释放。具有舒张血管、降低血压、利尿的效应。有文献报道：bnp的释放直接与心室压力负荷过度和心室容积扩张有关，随着心力衰竭患者心室压力负荷升高和心室容积扩大，心室肌细胞分泌 bnp 逐渐增多。这就说明bnp水平可以反映心力衰竭患者的心功能状态。2001年欧洲心脏病协会的心力衰竭指南,已经将bnp水平作为心力衰竭诊断的客观指标之一。根据chf发生的病理机制临床应用β受体阻滞剂治疗chf，通过上调β受体，抑制sns和rass系统，降低心肌耗氧量，来改善心肌能量平衡，抑制左室重塑，从而达到改善心功能的目的。本研究中美托洛尔组治疗后血浆bnp浓度较对照组明显降低，以及lvef和co的改善均可说明上述观点。但是β受体阻滞剂的负性肌力、负性心率、负性传导等药理作用限制了β受体阻滞剂在chf治疗中的应用。本研究结果显示美托洛尔与前列腺素e1合用，不但克服了美托洛尔的负作用，而且还明显增加临床疗效，能有效降低血浆bnp浓度，增加lvef和co。前列腺素 e1是一种活性极强的生理活性物质，具有明显的扩张血管、抑制血小板凝集、抑制炎症反应、保护血管内皮细胞、改善红细胞变形能力的作用。其治疗机制是它通过与特定的细胞膜受体结合引起细胞内第二信使环化腺苷酸(camp) 浓度升高，可抑制钙离子游离、抑制血管交感神经末梢释放去甲肾上腺素，使血管平滑肌舒张、减低外周阻力、改善血流动力学；同时可激活血小板膜的腺苷酸环化酶，使血小板内camp 水平升高，抑制血小板释放血栓素 a2 ( txa2)，防止血管收缩和血栓形成⑺并改善心力衰竭患者微循环。本研究中,对慢性力衰竭患者联合使用美托洛尔和前列腺素e1治疗后，lvff和co有明显改善，血浆bnp浓度降低，心功能明显好转，与对照组和美托洛尔组相比均有统计学意义(p＜0.05)。说明联合使用美托洛尔和前列腺素e1能上调心脏β受体浓度，增加心输出量和冠状动脉血流量，改善心肌供血，增加心排血量和射血分数，减少心肌细胞的耗氧量，增加了心肌对缺血缺氧的耐受力，从而有效治疗chf患者。综上所述,美托洛尔联合前列腺素e1能通过多环节显著改善chf患者左心功能状态，改善lvef和co，明显降低异常升高的bnp水平，逆转心室重塑，是治疗慢性充血性心力衰竭的有效方法之一，值得临床参考和推广。

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