【摘要】目的 探讨住院老年慢性阻塞性肺疾病（copd)合并ii型呼吸衰竭患者应用无创正压通气辅助治疗的效果和护理经验。方法 观察我院呼吸内科2008年7月-2009年7月收治的60例住院老年copd合并ii型呼吸衰竭患者应用无创正压通气前后临床症状及血气分析，并给予护理干预。结果 经无创正压通气治疗护理后，患者呼吸困难症状减轻，动脉血氧分压和二氧化碳分压显著改善。结论 老年慢性阻塞性肺疾病合并ii型呼吸衰竭患者应用无创正压通气创伤小、操作简单、减少了有创通气的危险因素、降低并发症发生。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病 ii型呼吸衰竭 无创正压通气
【abstract】objective to investigate the effects and nursing experiences of the noninvastive positive pressure ventilation (nippv) on patients of chronic obstructive pulmonary disease(copd) with ii type raspiratory failure.methods the changes of symptoms and blood gas per and post nippv treatment in 60 subjects(≥65age) of copd with ii type raspiratory failure seen at hospital in 2008.7-2009.7 was observed and made nursing intervention. results pations had relieved dyspnea and that arterial partial pressure of oxygen and arterial partial pressure of carbon dioxide were significant improved.conclousion in the treatment of copd with ii respiratory failure, noninvasive positive pressure ventilation, simple in operation with small trauma, reduced the risk factors in invastive ventilation,reduce complications.
【key wores】copd raspiratory failure noninvastive positive pressure ventilation
慢性阻塞性肺疾病(copd)是一种不完全可逆的气流受限为特征的疾病，气流受限呈进行性发展 ,多与肺部对有害颗粒及气体的异常炎症反应相关[1]。Www.11665.CoM患者通气功能障碍，造成长期缺氧和二氧化碳潴留导致低氧血症和高碳酸血症及酸中毒易引起ⅱ型呼吸衰竭，危及患者生命能够。研究表明：copd发病率与年龄成正比，目前居全球死亡原因的第4位并逐年上升[2]。无创通气治疗目的是辅助病人呼吸，减轻呼吸肌疲劳，老年copd合并ii型呼吸衰竭患者和呼吸机之间通过无创接触面（面罩或鼻罩）来传递对肺的机械通气支持，减少机械通气并发症的发生率，改善预后③。我院呼吸内科采用以无创机械通气为主的综合方法治疗住院老年copd合并ii型呼吸衰竭60例，取得了满意的效果，现汇报如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 选择我院2008年7月-2009年7月呼吸内科住院老年copd合并ii型呼吸衰竭患者60例，男31例，女29例，年龄70-80岁，平均（75±5）岁。其中慢性阻塞性肺气肿42例，支气管哮喘10例，支气管扩张6例，肺癌2例。意识清醒者52例，嗜睡8例。所有患者诊断标准均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》④；自主呼吸，体温≤38.5℃；血流动力学稳定；痰少，并能有效清除；血气分析氧分压<60mmhg且二氧化碳分压>50mmhg；排除其他原因引起的低氧情况及各种无创通气禁忌症患者。
1.2 呼吸机选择 均采用美国伟康bipap synchrony呼吸机。
1.3 方法 常规治疗同时应用美国伟康bipap呼吸机辅助呼吸，参数选用同步/时间模式（s/t)；呼吸频率（f）为 12～15次/min；吸气压(ipap)从6cmh2o开始逐渐增加, 在15～20min内逐渐增加至8～12cmh2o；呼气压(epap)设定为5cmh2o,吸氧浓度为 40%；选择合适鼻罩适当固定；通气时间为6h/d。
1.4 监测指标 观察患者治疗前后呼吸困难情况及动脉血ph值、氧分压(po2)、二氧化碳分压(pco2)。
2 结果
2.1 临床症状60例患者中，2例病情加重转呼吸内科监护室气管插管，1例因继发梗阻性黄疸转外科手术后全身器官衰竭死亡，其余57例在使用无创正压通气3天后胸闷紫绀，呼吸困难程度均有缓解，6例嗜睡患者无创辅助呼吸通气治疗后48小时神志转清醒。
2.2 血气分析变化 患者接受无创正压通气治疗10天后，ph值、氧分压(po2)、二氧化碳分压(pco2)较治疗前有明显变化，具有统计学意义（见表1）。
表1 治疗前后血气分析变化(x-±s)
ph paco2 po2 spo2
疗前 7.27±0.05 74.00±8.00 43.60±7.00 70±9
治疗后 7.35±0.04 35.00±8.32 76.20±4.56 95±3
3 护理
3.1 治疗前护理
3.1.1 病情观察 bipap呼吸机治疗前首先要观察患者的病情，缺氧的程度，心肺功能及各项监测指标，根据病情调节呼吸机的参数，检查仪器性能是否安好。
3.1.2 心理护理 老年患者病情反复，体质差，治疗前多有焦虑、悲观心理、缺乏无创正压通气相关知识，有的患者认为使用呼吸机说明自己的病情危重而增加了恐惧感。治疗前，护士必须耐心仔细做好解释工作，介绍治疗的重要性、必要性、安全性，说明无创呼吸机治疗的意义，告诉患者在治疗期间按自主呼吸节律放松，平静的呼吸，患者用自己的呼吸方式引发呼吸机的呼吸频率及深度，必要时护士进行演示，使60例患者顺利的接受治疗，消除恐惧感，增强其自尊心和战胜疾病的信心，奠定提高治疗效果的基础。
3.2 治疗期护理
3.2.1 选择合适的面罩，减少漏气，保证通气量，增加患者舒适感和依从性，要根据患者面部算着面罩，面罩松紧度以允许通过1指为宜，即要防止漏气，又要避免系带拉力过大造成病人不适和抵触。
3.2.2 保持呼吸道通畅 协助翻身，拍背，指导深呼吸，有效的咳嗽和咳痰，呼吸机必须接湿化装置，保持呼吸道的湿化，促进痰液的稀释，并防止吸入冷空气引起的支气管痉挛，每日雾化吸入2次，稀释痰液，鼻塞患者用0.1%呋麻液滴鼻剂滴鼻，以保持鼻腔通畅，减轻气道阻力。
3.2.3 空气湿化 呼吸机治疗时空气湿化需要无菌蒸馏水，每次使用前将无菌蒸馏水200-300ml导入湿化罐内，使气体湿化再进入气管，以防止呼吸道干燥，同时根据病情逐渐调节氧流量，湿化瓶及蒸馏水每日更换消毒。
3.2.4 病情监测 治疗中观察患者神志、呼吸情况、皮色、出入量。心电监护、血气分析，对各项生命体征进行动态观察,对治疗前后效果进行比较，为调节呼吸机参数提供依据。严密观察呼吸的频率、幅度、呼吸肌运动等，以综合判断通气治疗的效果。随时查看鼻(面)罩有无漏气，注意人机对抗情况及呼吸机参数。当患者感到不适时，查找原因,及时处理。
3.2.5 面罩和管道的清洁和消毒 将其中的分泌液体、痰痂、血渍彻底清除，然后在2%戊二醛液中浸泡消毒，最后清水淋洗，晾干备用，更换消毒不应过于频繁，一般同一患者使用时每48h消毒更换一次即可。
3.2.6 饮食护理 予患者减少二氧化碳产生的饮食，在调配膳食时做到色鲜昧美，少量多餐，促进食物吸收。合理调配膳食，减轻患者疲劳感，增强免疫功能，减少并发症发生，加速疾病康复。
3.3 治疗后护理
3.3.1 呼吸功能训练 患者病情好转撤机过渡期及撤机后，应继续给予鼻塞低流量吸氧，监测生命体征及血气的变化，教会患者腹式呼吸及缩唇式呼吸，加强呼吸功能锻炼，增加肺泡通气量。
3.3.2 终末消毒 呼吸机管道、面罩和湿化灌用1：1000有效氯消毒液浸泡30min，蒸馏水冲净，同时主机的空气滤过膜用清水冲洗，晾干，装好备用。
3.4 预防并发症
3.4.1 腹胀 最常见的并发症，使用无创呼吸机进行通气时可产生误咽，发生胃膨胀，患者感觉极为不适，随着气体的误咽，可导致膈肌上移而影响肺的通气效果，因此应指导患者紧闭口，用鼻呼吸，减少吞咽动作，在病情允许情况下可半坐卧位，胃胀气症状明显时应尽早做胃肠减压。
3.4.2 皮肤磨损 持续使用无创机械通气者，由于面罩长期压迫极易造成鼻梁处，两颧骨部皮肤红肿，疼痛甚至溃疡。防方法：可以每隔2小时放松头带1次，温热毛巾湿敷头面部并按摩受压部位5分钟，鼻梁上及两颧骨旁用纱布或海绵以减轻压迫。
3.4.3 刺激性结膜炎 由于鼻梁根部漏气刺激双眼，导致双眼球结膜充血干燥，故要防止鼻梁根部漏气，若出现结膜炎可用抗生素眼水滴眼。
3.4.4 吸入性肺部感染 由于患者恶心、呕吐，误吸入呼吸道或螺纹管中积水倒流至呼吸道所知，持续使用无创呼吸机者，呼吸机的螺纹管、插头、湿化器、鼻面罩应每周消毒2次，使用含有效氯500mg/l的消毒液浸泡30分钟再清洗干净，用完后连同呼吸机彻底消毒，每月应更换空气过滤膜，每日更换湿化器的湿化液并随时添加，并保持湿化器处于较低水平及湿化液的无菌。
4 讨论
4.1 无创正压机械通气优势 copd合并重症ⅱ型呼吸衰竭是临床常见的危重病症，要立即抢救且常常需要机械通气。然而有创机械通气操作复杂，增加患者痛苦，费用昂贵，故无创正压机械通气的临床治疗提供了新途径。正压呼吸分别调节吸气相气道正压和呼气相气道正压，并具有流量同步触发和漏气补偿功能，改善氧结合，减轻呼吸肌疲劳，有效改善呼吸循环功能，纠正低氧血症，并缓解呼吸肌疲劳，减轻胸闷呼吸困难。同时，使用无创机械通气可以改善病人的全身状况，并减少并发症，是提高病人生存率十分有效的措施④。无创呼吸机具有广泛优点：①可间歇正压通气②无须插管③可用不同的通气方法④能正常的吞咽饮食和湿化⑤生理性加热和湿化气体。
4.2 无创机械通气治疗原则 严格排除禁忌症患者。使用无创机械正压通气痰液增多，粘稠无法缓解呼吸困难及病情进展必须及时通知医生行气管插管有创通气。
4.3 无创正压机械通气探索 首先，本组患者虽无一例并发症发生，但标本量小，临床护理中如何减少nippv应用时的不良反应仍需深入探讨。其次，本组选择老年意识清晰或少数嗜睡且无其他器官功能衰竭患者作为治疗对象，获得较满意效果。若扩大病种范围及选取意识中重度障碍患者可否达到同样效果值得思考。最后，本组病例均为长期住院患者，对短期出院患者或居家患者是否可以推广无创正压机械通气治疗尚需研究。
4.4 无创机械通气已广泛用于住院患者copd合并呼吸衰竭的治疗，操作简单患者易接受，它可避免气管插管及插管机械通气引起的并发症，如局部创伤，呼吸机相关肺炎，痛苦不适等，且可以说话、咳嗽、进食，降低了经济费用。本组显示患者治疗前后的临床症状，监测显示及血气分析均有明显改善，并无并发症发生。因此，无创机械通气治疗住院老年copd合并ii型呼衰患者是一种既安全又有效的方法。
参 考 文 献
[1] 单淑香,陈宝元.慢性阻塞性肺疾病流行病学研究进展.国外医学(呼吸系统分册)[j],2005,25(6):440-442.
[2] 陈玉兰,王桂芳,田靓.bipap呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病合并ⅱ型呼吸衰竭的效果及护理体会[j].当代医学,2010, 16(7):26-27.
[3] 毛丽英.慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者应用无创呼吸机的护理措施[j].现代中西医结合杂志,2006,11(15): 3009-3010.
[4] 钟玲，程鸣.copd病人使用无创呼吸机的护理[j].医学创新研究,2008,5(12):97-98.
