【摘要】 目的：分析窦性心率震荡(hrt)各指标与冠状动脉病变程度及经皮冠状动脉介入治疗(pci)前后血流的相关性。方法：选择 90 例同期行冠状动脉造影(cag)和 24 h 动态心电图(dcg)监测的患者，按 cag结果分为阳性组和阴性组，并对阳性组进行pci治疗，对dcg所获得的hrt各项指标进行统计学分析和比较。结果：cag阳性组患者的hrt参数震荡斜率[ts，(3.32±1.83)ms/rr]显著低于cag阴性组的[ (10.41±5.38)ms/rr，p<0.01]，震荡起始[to，(-0.81×10-2±0.60×10-2)%]显著高于cag阴性组的 [(-1.51×10-2±0.75×10-2)%，p<0.01]。cag阳性组接受pci治疗timi血流2级者ts值增加不明显，to值下降不明显(p均0.05)timi血流3级者ts值明显增加[由(13.5±6.5)ms/rr增至(19.3±9.1)ms/rr，p<0.0001]，to值明显下降[由(-0.76×10-2±0.38×10-2)%降至(-2.13×10-2±0.37×10-2)%，p<0.0001]，对冠脉病变与各项检测指标进行线性回归分析后发现，ts与冠脉的狭窄程度呈负相关 (r=-0.62，p<0.01)，与冠脉病变评分呈负相关 (r =-0.527，p<0.05)。将冠脉按照病变程度进行分组发现，冠状动脉病变狭窄程度 ≥50%的 ts值显著变小 (p<0.01)，多支病变的 ts明显变小 (p<0.05)，冠脉病变评分高于 10分组 ts显著变小 (p<0.05)。Www.11665.COm结论：冠心病患者的hrt参数显著降低，并且 ts与冠状动脉粥样硬化严重程度有一定相关性，pci治疗timi血流3级者hrt参数明显改善。
【关键词】 冠状动脉疾病;心率;心电描记术，便携式;冠状血管造影术
correlation between heart rate turbulence and coronary artery blood flow/xu jing，zhang xiaodong，li weiyang，zhang yumei//chinese journal of cardiovascular rehabilitation medicine，2009，18(4):312
abstract：objective:to study the correlation between heart rate turbulence (hrt) and coronary artery blood flow before and after pci treatment.methods:a total of 90 patients who had undergone 24h ambulatory electrocardiography (dcg) and selective coronary angiography (cag) in the same period.the patients were divided into positive group and negative group(control group) according to the results of cag.the positive group accepted pci treatment.then all of the data of hrt from dcg were analyzed and compared between groups.results:compared with those in control group，turbulence slope(ts)markedly reduced whereas turbulence onset(to)significantly increased in coronary heart disease(chd)patients(p<0.01). after pci，ts increased [from(13.5±6.5)ms/rr to (19.3±9.1)ms/rr，p<0.001] and to decreased [from (-0.76×10-2±0.38×10-2)% to (-2.13×10-2±0.37×10-2)%，p<0.01] in patients with timi 3 flow，whereas there were no significant alterations of ts and to (p>0.05 all) in patients with timi 2 flow. the linear regression analysis between two groups show，that there were negative correlation among ts and the degree of coronary lesions (r=-0.62，p<0.01)，coronary artery disease score (r=-0.527，p<0.05). the ts was significant reduced in more than 50 percent coronary lesions group(p<0.01)，also in multivessel coronary artery disease group (p<0.05) and in group of the coronary severity scores higher than 10.conclusion:the hrt significantly reduced in chd patients and significantly reflected the severity of the chd，the hrt significantly improved in patients with timi 3 flow after pci.
key words：coronary artery disease;heart rate;electrocardiography，ambulatory;coronary angiography
冠心病(chd)是发生心源性猝死的高危人群，寻求有效的高危预测指标对患者进行危险分层，进而采取干预性治疗，对延长患者的生存时间有着重要的临床意义。窦性心率震荡(hrt)是指心脏发生室性期前收缩(室性早搏，vpcs)后出现短暂的窦性心律先加速后减速的现象，常用的测量指标包括震荡起始(to)和震荡斜率(ts)。近年来国内外学者研究证明hrt能够反映心脏植物神经的调节功能，是判断冠心病患者发生心梗、猝死危险的一个重要指标[1,2]。但 hrt与冠脉病变程度之间的相关性，以及冠脉血流改善后对hrt的影响研究甚少，因此本研究对我院2007年1月～2009年4月间90例进行冠状动脉造影(cag)并进一步行冠脉介入治疗(pci)的患者同时分析其hrt各指标，探讨hrt与冠脉病变程度的相关性，及pci前后冠脉血流改善程度与hrt的关系，进一步明确冠脉血流改善对自主神经系统的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年 1 月至 2009 年 4 月在我院住院行 cag检查，并于介入治疗前后分别接受动态心电图(dcg)检查，保证其记录中有vpcs，而且vpcs前至少有 2 个窦性搏动，其后至少有 20 个窦性搏动的患者入选。基本心律为非窦性心律如心房颤动、 心房扑动、 二度或完全性窦房或房室传导阻滞患者，无vpcs 和dcg记录数据不足或部分数据丢失的患者不在入选之列，并剔除伴有电解质紊乱、 心肌病、 心力衰竭的患者。选择符合上述条件的 90 例患者，其中男 52例，女38例;年龄34～82，平均(55±14)岁。按 cag结果分为阳性组(冠脉血管狭窄70%以上或冠脉闭塞，且进行了pci治疗)62例，其中男41 例，女 21 例，年龄 38～81，平均(58±11)岁，其中单支病变 28 例，双支或三支病变 34 例;阴性组28例，其中男12例，女 16 例，年龄 34～82，平均(57±18)岁。
1.2 方法
1.2.1 动态心电图检查及hrv参数分析：全部入选者均接受bethune 18导联的24h dcg记录，应用18导联dcg系统(升级版)记录仪分析系统通过人工去除房颤、伪差、干扰，分析系统将记录回放，经专业人员处理后测量计算窦性心率to和ts两项指标。经分析系统自动检测出符合条件的室性早搏(室早前2个和后20个搏动均为窦性搏动)，取rr间期的平均值，然后计算hrt指标：分别计算to和ts值，并进行相关性分析。to=[(rrl+rr2)-(rr_1+rr_2)]/(rr_1+rr_2)，式中rrl+rr2是室早代偿间期后的前2个窦性心律的rr间期均值，rr_1+rr_2是室早联律间期前的2个窦性心律的rr间期均值，to中性值为0，to>0表示室早后初始窦性心律减速，to<0表示室早后初始窦性心律加速。ts测量方法是测量pvs后的前20个窦性的r-r间距值，并以r-r间距的序号为横坐标，以r-r间距值为纵坐标，绘制r-r间距值的分布图。然后再用任意连续5个序号的窦性心搏r-r间距值计算出回归线，其中正向的最大斜率为ts结果。ts中性值为2.5ms/r-r间期，ts≥2.5ms/r-r表示窦性心率存在减速现象，ts<2.5ms/r-r表示窦性心率不存在减速现象。
1.2.2 冠脉造影术及pci治疗： 冠心病组所有患者采用philips h5000f心血管造影机，judkins法行选择性冠状动脉造影，以国际通过的直径法和血管积分法对造影结果进行评估[3]。①冠脉狭窄程度:以直径法百分数表示，若同时累及多支血管或者1支血管多处病变，选狭窄最严重的 1支血管;②冠脉病变支数:造影提示腔径狭窄>50%的病变累及左主干、 左前降支、 左回旋支和右冠脉支数;③ 冠脉病变评分:按造影结果分级计分，狭窄 ≤25%计 1分，26%～50%计 2分，51%～75%计 3分，>75%计 4分。若同时累及多支血管或者 1支血管多处病变，则分值相加。冠状动脉狭窄70%以上的行pci治疗。治疗前后冠状动脉血流速度timi分级分为四级：timi 0级：血管完全闭塞，闭塞处远端血管无前向血流充盈;timi 1级：仅有少量造影剂通过闭塞部位，使远端血管隐约显影，但血管床充盈不完全;timi 2级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂前向充盈和排空的速度均较正常冠状动脉慢;timi 3级血流：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和排空。pci治疗后timi 2级血流均接受替罗非班静脉滴注。
1.3 统计学处理
试验数据处理应用 spss 11.0软件。计量资料以均数±标准差(±s)表示，各组数据先进行正态性和方差齐性检验，后采用方差分析进行数据分析;对冠脉病变严重程度与 hrt各参数的相关性分析采用线性回归分析。p<0.05为差异有显著性。
2 结 果
2.1 两组患者心率震荡(hrt)指标比较
见表1。表1 冠脉造影两组患者心率震荡(hrt)指标比较注:与阴性组比较△△p<0.01，下表同。
2.2 不同程度冠状动脉病变hrt指标比较
见表2。表2 不同程度冠状动脉病变hrt指标比较注:与单支病变者比较△p<0.05。
2.3 pci后timi 2级、 3级血流hrt指标比较 见表3。表3 冠脉介入治疗(pci)前后timi 2、3级血流hrt指标比较注:与pci术前比较**p<0.001;timi 2级血流治疗前后p>0.05。
2.4 冠脉病变与心率震荡参数的相关性
线性回归分析显示，ts与冠脉的狭窄程度呈负相关 (r=-0.62，p<0.01)，与冠脉病变评分呈负相关 (r =-0.527，p<0.05)。
3 讨 论
目前认为，冠心病患者猝死的发生是心脏器质性病变、自主神经对心脏调节失衡及病变心肌易颤阈值降低共同影响的结果[4]。目前有些研究表明 hrt是一项评估急性冠脉综合征及心肌梗塞后高危患者预后的可靠检测方法[5，6]，也是心梗患者冠脉搭桥术后新的有效的猝死高危预测指标[7]。但有关冠心病患者hrt的改变情况、冠脉粥样病变严重程度与 hrt参数间的关系，以及pci能否带来hrt好转尚不清楚。
本研究结果显示冠心病患者中vpcs后的 hrt现象明显减弱，表现为 cag阳性组 to值显著高于阴性组(p<0.01)，cag阳性组 ts值显著低于阴性组(p<0.01);cag阳性组中双支或三支病变亚组 to值显著低于单支病变亚组 (p<0.05)，双支或三支病变亚组 ts值显著低于单支病变亚组(p<0.05)。即冠心病患者vpcs后窦性心率的早期加速和晚期减速现象变钝，且随着病变程度的加重而变严重，与国外报道相一致[8]。pci术后 timi血流3级患者，ts提高，to降低，而在 timi血流 2 级的患者 ts与 to 都没有明显改善，所得结果与国外报道相一致[9]。
hrt现象产生的机制尚未完全清楚，但目前大部分研究认为其与动脉的压力反射有关[10，11]。主要过程为室性早搏引发血压变化，进而刺激主动脉弓及颈动脉窦的压力感受器，从而引发心率变化。 压力反射的发生以自主神经调节为基础。窦性心率的早期加速及晚期减速可能为自主神经功能调节的反应。有研究提示迷走神经在心率震荡发生中起主要作用，而交感神经的作用微弱。 迷走神经张力有一定的抗心律失常作用，缺血性心脏病的高危患者，自主神经功能失衡，迷走神经功能低下，失去了抗心律失常的保护作用，就会导致患者发生猝死的几率增加，表现为to值增高，ts值下降。对于那些冠心病患者特别是双支或三支病变的高危患者表现亦是如此。冠状动脉再通后，hrt改善预示着压力感受器的反应恢复，间接反映了患者死亡的几率下降。而对于hrt无改善的 timi血流 2 级的患者，则预示着患者微血管功能的严重障碍。
综上所述，hrt与冠状动脉粥样硬化严重程度有一定相关性，接受pci治疗timi血流3级者hrt参数明显改善，可作为临床判断冠状动脉再灌注是否成功的初步指标，其中具体机制有待于进一步深入研究。
【参考文献】
[1]schmidt g，malik m，barthel p，et al.heart rate turbulence after ventricular premature beats as a predict or of mortality after acute myocardial infarction[j].lancet，1999，353 (9162)： 1390-1396.
[2]李别非，余国龙.窦性心率震荡现象及临床应用[j].心血管康复医学杂志，2008，17(4)：413-415.
[3]huikuri hv，castellanos a，myerburg rj.sudden death due to cardiac arrhythmias[j].n engl j med，2001，345 (20)：1473-1482.
[4]汪红霞，王瑞英，王红宇，等.心率震荡对急性心肌梗死后高危患者的预测价值[j].中华心律失常学杂志，2006，10 (3)： 223-227.
[5]张德强，黄捷英，方业明，等.窦性心率震荡现象对急性心肌梗死后患者死亡预测价值的临床研究[j].中华心血管病杂志，2005，33 (10)： 903-906.
[6]刘 斌，许 原，刘同库，等.心肌梗死患者搭桥术后窦性心率震荡的临床研究[j].临床心电学杂志，2005，14 (2)： 97-98.
[7]bonnemeier h，wiegand uk，friedlbinder j，et al.reflex cardiac activity in ischemia and reperfusion:heart rate turbulence in patients undergoing direct percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction[j].circulation，2003，108:958-964.
[8]moss aj，cannom ds，daubert jp，et al.for the madit ⅱ investigators.multicenter automatic defibrillator implantation trial ⅱ (madit ⅱ)：design and clinical protocol[j].ann noninvasive electrocardiol，1999，4:83-91.
[9]dan w，vojtech m，marek m.mechanisms involved in heart rate turbulence[j].cardiac electrophysioloy review，2002，6(1):262.
[10]voss a，baier v，schumann a，et al.postextrasystolic regulation patterns of blood pressure and heart rate in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy[j].j physiol，2002，53(8):271.
[11]la rovere mt，bigger jt jr，marcus fi，et al.baroreflex sensitivity and heart rate variability in prediction of total cardiac mortality after myocardial infarction[j].lancet，1998，351:478-484.
