作者：王成全 冯雪影 吴霞 白焱
【摘要】 急性心肌梗死静脉溶栓治疗已成为早期心肌血流再灌注的重要措施, 可有效限制梗死范围、改善心功能、降低病死率, 而这些均与梗死相关血管是否再通直接相关。目前评定血管再通主要根据《中华心血管病杂志》编委会对急性心肌梗死溶栓疗法参考方案进行了修改, 推荐了临床再通判断标准［1］。本文对105例（男88例，女17例）急性心肌梗死患者以冠状动脉造影结果为冠脉再通标准, 观察急性心肌梗死溶栓治疗后冠状动脉再通的临床判定指标与冠脉造影的符合情况和临床应用价值。
【关键词】 冠状动脉造影 急性心肌梗死 溶栓
1 一般资料
2007年1月～2010年12月我院确诊为ami的患者, 其中既符合经静脉溶栓指征，又溶栓后1～3天作冠脉造影的患者105例作为研究对象，其中男88 例, 女17 例, 年龄36岁～70岁, 平均（59.1±7.1）岁。WWW.11665.COM其中，广泛前壁46 例, 下壁29例, 下壁+后壁16 例，前壁14例。根据梗死相关血管开通情况，分为两组，冠脉造影显示timi-2-3级以上血流为再通组，冠脉造影显示timi1- 0级血流为未通组，观察两组患者的变化。
2 方法
2.1 溶栓治疗及疗效判定：
所有研究对象均符合以下溶栓指证：（1）典型缺血性胸痛持续时间>30分钟，含服硝酸甘油不能缓解。（2）心电图至少二个相邻胸前导联或ⅱ、ⅲ、avf三个导联中至少二个出现st段高≥0.1mv，不管是否有q波出现。（3）用药开始时间要在起病6小时以内（如st持续抬高可考虑适当延长）。（4）年龄< 70 岁, 无溶栓药物禁忌症者。
2.1.1 冠状动脉再通的直接指征
冠脉造影显示timi-2-3级以上血流为再通组，冠脉造影显示timi-0级血流为未通组。
2.1.2 冠状动脉再通的间接指征
溶栓再通的无创性判断指标根据以下4项进行判定：
第一、心电图抬高的导联ｓｔ段，在溶栓后2h内抬高最显著的导联上st段迅速回落≥50%者；
第二、胸痛在溶栓后2-3h内基本消失；
第三、溶栓后2-3h内出现加速性室性自主心律、房室或束支传导阻滞突然消失，或下壁心肌梗死出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞、伴有或不伴有低血压。
第四、血清ｃｋ－ｍｂ酶峰值提前至发病14h内或ck提前至16h以内。具备上述4项中2项可以判定为再通，但仅2、3项组合不能判定为再通。
2.2 18导心电图描记：
溶栓前常规做12导联心电图，加做ｖ7～ｖ9，ｖ3r～v5r。溶栓后3h内每隔半小时做一次 ，以后分别于溶栓后4h、6h、8h、12h及24h描记一次，一周内每天复查一次，观察梗死区导联st段的变化。
3 结果
根据冠脉造影结果分为开通组和未开通组，54例再通，51例未通。其中冠脉造影再通组中临床指标判定再通者31例，未通者23例；冠脉造影未通组中临床指标判定再通者10例，未通者41例（见表）。临床判定再通预测冠脉造影再通的敏感性为57%，特异性为80%。
冠状动脉造影与临床判定再通比较
4 讨论
急性心肌梗死溶栓治疗后准确而快速地判断梗死相关血管是否再通, 对于评估患者预后及进一步治疗具有重要的意义。国内研究资料表明溶栓治疗后血管再通可明显降低近期及远期死亡率, 减少心衰、心原性休克等并发症发生。
血管再通的金指标为冠状动脉造影。 冠状动脉造影是一种直观的用于冠心病的诊断及评估的方法。它既能显示冠状动脉病变的程度和范围，又能评估其预后，作为诊断和评估冠心病的金指标沿袭至今。但冠状动脉造影作为一种有创性的检查方法，只能在有一定技术水平及工作条件的医院才能开展，不能广泛地在临床上使用。而且，冠状动脉造影只说明一个时间点的冠状动脉开通状态，不能体现冠状动脉的长期开通情况。同时，冠状动脉造影tima分级ⅱ级以上不能判定心肌组织水平再灌注状况。叶任高等报道了静脉溶栓后2h 内冠状动脉造影结果与临床再通标准的比较［2］。本文105例是溶栓治疗后1～3天行冠状动脉造影, 验证临床再通标准的准确度。参考方案与冠脉造影有较好的相关性, 可较准确地判断大部分患者冠脉是否再通。
临床标准判断冠脉再通与冠脉造影的相关性很好, 准确率较高, 这对无条件开展急诊心导管手术的医院行静脉溶栓治疗提供了再灌注判定的重要临床依据。临床判定指标简便、易行，技术含量低，能在基层医院开展。ami溶栓治疗后临床指标与冠脉造影判断冠脉再通的效能相关性好，在没有冠脉造影的条件下，临床指标仍然是判定冠脉再通的有效指征，值得进一步研究、推广、应用。
参 考 文 献
［1］ 陈国伟（中）,郑宗锷（美）.现代心脏内科学[ｍ].第1版，湖南科学技术出版社，1995， 969－970.
［2］ 叶任高，陆再英.内科学[m].第5版，北京人民卫生出版社，2004:200.
