【摘要】 目的 研究乙型肝炎(hbv)肝硬化患者并发自发性细菌性腹膜炎（sbp）的相关危险因素。方法 调查研究济南市传染病医院568例住院乙型肝炎肝硬化患者的人口资料、血生化、hbv血清学及病毒学指标，采用spss 软件13.0版进行统计学分析。结果 568例患者中，228例合并sbp，单因素分析显示，sbp组患者的总胆红素（tbil）、凝血酶原时间（pt）、甘油三酯（tg）水平与脾脏厚度均明显高于非sbp组患者，sbp组患者的丙氨酸氨基转移酶（alt）、白蛋白（alb）、γ谷氨酰转肽酶（ggt）、胆固醇（ch）及血小板（plt）水平均明显低于非sbp组患者；两组患者在性别、饮酒史、hbeag阳性、是否并发糖尿病、天门冬氨酸氨基转移酶（ast）、甲胎蛋白（afp）、碱性磷酸酶（akp）及门静脉直径的差异无统计学意义。调整性别、年龄、饮酒史、akp异常、plt异常、hbeag、alt＞200u/l、ast＞200u/l及门静脉直径＞1.4cm等因素后，多因素logistic回归分析显示：tbil＞50μmol/l、alb＜35g/l、ch＜2.6mmol/l及脾脏厚度＞4cm是乙型肝炎肝硬化并发sbp的独立危险因素。结论 tbil升高、alb降低、ch降低、脾脏肿大是乙型肝炎肝硬化并发sbp的独立危险因素,肝功能低下和脾脏肿大与sbp的发生密切相关，门静脉增宽不是并发sbp的独立危险因素。
【关键词】 肝炎 乙型 肝硬化 腹膜炎
peritonitis in hepatitis b virus related liver cirrhosis
li qiang1, liu yuejin2, li wenwen1, yu jinhong1, liu li1, yang xia1
(1. second department of liver diseases； 2. department of nosocomial infection,
jinan infectious disease hospital, jinan 250021, china)
to investigate the factors associated with the presence of spontaneous bacterial peritonitis (sbp) in patients with hepatitis b virus(hbv)related liver cirrhosis. methods 568 patients with hbvrelated liver cirrhosis hospitalized in jinan infectious disease hospital were investigated. demographic data and biochemical parameters were analyzed by using spss software. results the prevalence rate of sbp was 40.1% in the cohort studied. univariate analysis showed that the tbil, pt and tg levels, and the thickness of the spleen were higher, however, the alt, alb, ggt, ch and plt levels were lower in the sbp group than those in the nonsbp group. there were no statistical differences in gender, alcohol abuse, hbeag, presence of diabetes, age, ast, afp, akp and diameter of portal vein levels between the two groups. after adjustment of gender, age, alcohol abuse, akp abnormal, plt abnormal, hbeag, alt, ast and diameter of the portal vein, multiple regression analysis showed that tbil＞50μmol/l, alb＜35g/l, ch＜2.6mmol/l and splenomegaly were independent risk factors of the presence of sbp. conclusions increased bilirubin, decreased albumin and cholesterol and splenomegaly are independent risk factors of the presence of sbp. impaired liver function and splenomegaly, but not enlargement of portal vein diameter, are associated with the presence of sbp in hbvrelated cirrhosis.
key words: hepatitis b; liver cirrhosis; peritonitis
自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis, sbp）是指在腹腔及邻近组织无感染源的情况下发生的腹水感染，常见于肝硬化患者, 发病率约占住院肝硬化患者的7%～30%［1］。wWW.11665.COm在我国，sbp最常见于乙型肝炎肝硬化患者，有关肝硬化并发sbp危险因素的分析国内外均有报道，但既往的研究或者样本量偏少、统计分析采用单因素的方法，或研究的因素不够全面，研究对象中混杂着各种病因的肝硬化患者，不能充分阐明乙型肝炎肝硬化并发sbp危险因素［24］。为此，本研究调查了济南市传染病医院2005年住院的乙型肝炎肝硬化患者568例，分析研究并发sbp的危险因素。
1 资料与方法
1.1 资料
1.1.1 病例选择 2005年1月至2005年12月期间，在济南市传染病医院住院的乙型肝炎肝硬化患者568例，诊断均符合2000年第10次全国传染病与寄生虫病学术会议修订的诊断标准［5］。排除肝细胞癌、自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、药物性肝炎及合并其他肝炎病毒感染等。自发性细菌性腹膜炎的诊断参照1988年全国腹水学术讨论会制定的标准［6］。b超检查脾脏厚度大于4cm者定义为脾脏肿大，门静脉直径大于1.4cm定义为门脉增宽。收集患者的年龄、性别、饮酒史等人口资料，检测肝功能、甘油三酯等生化指标，乙肝血清学标志等实验室数据。所有患者常规进行b超检查。合并腹水的患者常规行腹腔诊断性穿刺。 这568例患者，其中合并sbp的患者228例，为sbp组；不合并sbp的患者340例，为非sbp组。
1.1.2 仪器与药品 ci 8200生化免疫分析系统系abbott公司产；stago血凝仪系法国stago公司生产；bayer120血常规分析仪由日本sysmex公司提供；抗体试剂均系上海雅培制药有限公司生产。
1.2 方法 采用ci 8200生化免疫分析系统，检测肝功能、血糖（glu）、甘油三酯（tg）、胆固醇（ch）及乙肝血清学标志等生化与免疫学指标。应用stago血凝仪，检测凝血酶原时间（pt）、凝血酶原活动度等。用bayer 120血常规分析仪，检测血小板（plt）等指标。用elisa法检测抗丙型肝炎病毒(hcv)、抗艾滋病毒（human immunodeficiency virus,hiv)及甲、戊肝病毒抗体等指标。
1.3 统计学处理 采用spss13.0软件录入数据并进行统计学分析。计数资料采取chisquare检验，计量资料采用t检验、mannwhitney检验或kruskalwallis检验。用多因素logistic回归分析乙型肝炎肝硬化并发sbp的危险因素。p＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 乙型肝炎肝硬化并发sbp患者的特点 见表1。sbp组患者的总胆红素（tbil)、pt、tg水平与脾脏厚度均明显高于非sbp组患者；sbp组患者的丙氨酸氨基转移酶（alt)、白蛋白（alb)、谷氨酰转肽酶（glutamyltransferase,ggt)、ch及plt水平均明显低于非sbp患者；两组患者在性别、饮酒史、hbeag阳性及是否并发糖尿病上无明显差异，两组患者的年龄、天门冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase,ast)、甲胎蛋白（alpha fetoprotein,afp)、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，akp）及门静脉直径的差异无统计学意义。
3 讨 论
sbp是肝硬化失代偿期的重要并发症之一，sbp的发病机制尚不十分清楚。一般认为sbp的发生与基础肝病的严重程度及门静脉高压有关，影响肝硬化腹水产生的因素都可能在sbp的发生中起着重要的作用［7］。
本研究首先用单因素分析的方法分析了乙肝肝硬化并发sbp患者的特点，与非sbp患者相比有以下特点：① 反映肝脏严重损伤的指标血清胆红素水平，sbp组患者明显高于对照组；② 反映肝脏合成功能的指标白蛋白与胆固醇水平，sbp组明显低于对照组；③ 与门脉高压相关的指标脾脏厚度，sbp组明显大于非sbp组，但是门静脉直径两组差异无统计学意义，这也是本研究一个很有意义的发现。
在单因素分析的基础上，本研究进一步做了多因素logistic回归分析。结果显示：调整性别、年龄、饮酒史、akp异常、plt异常、hbeag、alt水平、ast水平及门静脉直径等因素后，血清胆红素升高、白蛋白低于正常、ch降低及脾脏肿大是肝硬化合并sbp的独立预测因素。血清胆红素升高、白蛋白低于正常、ch降低从不同侧面反映了肝脏损伤及肝脏合成功能下降的情况。与单因素分析的结果一致，脾脏肿大而不是门脉增宽是肝硬化合并sbp的独立预测因素。
严重的肝脏损伤及肝功能低下在sbp的发生中起着非常重要的作用。白蛋白水平在sbp的发生中起着最为重要的作用，与白蛋白水平正常者相比，白蛋白异常者发生sbp的or值为7.9。低白蛋白导致血浆胶体渗透压降低，一方面反映了肝脏的合成功能的降低，另一方面在腹水产生、sbp发生中起着直接的作用。血清胆红素升高反映了肝脏严重的损伤、ch降低反映了肝脏合成功能的下降，二者都体现了肝功能的下降，肝脏可能合成很多在免疫方面起重要作用的物质，这些物质的缺乏对全身免疫可能都起着作用。从sbp患者腹水中分离出来的细菌多为肠道细菌，这表明细菌来自于胃肠道，但细菌通过什么途径进入腹水中目前尚未完全明确。据推测可能有以下途径［8］：① 细菌通过肠壁直接达到腹腔；② 侧支循环开放；③ 淋巴液引流异常。机体防御功能低下是发生sbp的促进因素，主要有以下几个方面［8］：① 肝内单核巨噬细胞系统，特别是kupffer细胞功能低下，使本来能被清除的肠道细菌直接进入体循环，进而引起腹腔感染；② 免疫系统功能低下，长期慢性肝病者营养不良，机体抵抗力下降，加上脾功能亢进，干扰、削弱了免疫机制；③ 腹水抗菌的活力低下，sbp在非肝源性腹水中极为少见，提示肝病门脉高压腹水本身可能易招致sbp。有研究表明，肝硬化腹水的杀菌活力和调理素活性均显著降低。
本研究一个有意义的发现是：脾脏肿大而不是门静脉增宽在sbp发生中起着独立的作用。脾脏厚度＞4cm发生sbp的or值为1.826。脾脏厚度、门静脉直径与门静脉压力密切相关，但并不是线性相关。这提示在临床实践中我们不仅要注意脾大对血小板、白细胞等的影响，其在sbp的发生中同样起着非常重要的作用。我们不能解释为什么门静脉是否增宽与门脉高压相关，但并非sbp发生的危险因素，这需要更多的研究，特别是前瞻性的研究进一步证实。
总之，胆红素升高、白蛋白降低、胆固醇降低及脾脏肿大是乙型肝炎肝硬化合并sbp的独立危险因素。门静脉增宽与sbp的关系尚有待于进一步探讨。
【参考文献】
［1］ guarner c, soriano g. spontaneous bacterial peritonitis［j］. semin liver dis, 1997, 17(3):203217.
［2］ 张斌，万谟彬，李成忠，等. 肝炎肝硬化并发原发性细菌性腹膜炎的危险因素［j］.中国抗感染化疗杂志，2001,5(1):2931.
［3］ 覃后继，何延专.肝硬化失代偿期并发自发性腹膜炎的临床观察［j］.肝脏，2005,7(2):143144.
［4］ kaymakoglu s, eraksoy h, okten a, et al. spontaneous ascitic infection in different cirrhotic groups: prevalence, risk factors and the efficacy of cefotaxime therapy［j］. eur j gastroenterol hepatol, 1997, 9(1):7176.
［5］ 中华医学会传染病与寄生虫病学会肝病学分会联合修订.病毒性肝炎防治方案［j］.中华传染病杂志，2001，19(1)：5662.
［6］ 全国腹水学术讨论会.肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎的诊断参考标准［j］.中华消化杂志，1989,9(6):359.
［7］ caruntu f a, benea l. spontaneous bacterial peritonitis: pathogenesis, diagnosis, treatment［j］. j gastrointestin liver dis, 2006, 15(1):5156.
［8］ 梁扩寰，李绍白，王天才，等. 门静脉高压症［m］.北京：人民军医出版社，1999:229237.
