【摘要】 目的：研究射频消融阻断房室传导同时植入永久性人工心脏起搏器对老年心房颤动（房颤）患者生活质量及心室结构和功能的影响。方法：2005年1月至2007年2月，7例老年房颤患者在长征医院接受射频消融阻断房室传导同时植入永久性人工心脏起搏器。术前及术后随访平均（7.7±4.9）月时进行生活质量问卷调查及心脏超声检查。结果：患者术后心悸、气短、头晕、胸痛评分较术前显著增加，分别提高120%、104%、94%和25%（p均<0.01）；总生活质量评分显著改善（p<0.01）。与术前相比，7例患者术后室间隔舒张末期厚度（ivstd）［（11.6±2.3）mm∶（ 9.1±1.4）mm］、室间隔收缩末期厚度（ivsts）［（17.1±5.1）mm∶（11.8±1.2）mm］、左心室后壁舒张末期厚度（lvpwtd）［（11.0±2.1）mm∶（9.1±1.4）mm］、左心室后壁收缩末期厚度（lvpwts）[（16.3±1.9）mm∶（12.2±0.8）mm]显著减小（p均<0.05）。3例植入房室全能型起搏器（ddd）的患者，术前后左室射血分无明显变化。心室按需型起搏器。6名患者术后左室收缩末期内径（lveds）较术前显著增大[(30.0±6.4)mm∶(34.0±6.4)mm,p=0.01]。无起搏失灵、起搏电极脱位、囊袋感染及起搏综合征等并发症。结论：对于症状严重、药物疗效差或不能耐受药物治疗的老年心房颤动患者，射频消融阻断房室传导同时植入永久性人工心脏起搏器能显著减轻症状，提高生活质量。wWw.11665.Com
【关键词】 心房颤动；导管消融；心脏起搏器，人工
effects of catheter ablation and pacemaker implantation on quality of life and ventricular function in patients with atrial fibrillationqu zhigang, liao dening, niu xiaoping, jiang hongip department，fuzhou general hospital,nanjing military command,fuzhou,fujian,350025，chinaabstract：objective:to assess the effects of catheter ablation of the av conduction system and permanent pacemaker implantation on quality of life and cardiac structure and function in patients with drugrefractory symptomatic atrial fibrillation（af）.methods:inpatients referred for catheter ablation of the av conduction system and permanent pacemaker implantation due to medically-refractory atrial fibrillation in the cardiovascular department of changzheng hospital were screened for enrollment in a prospective registry.baseline assessment prior to ablation included measurement of symptoms and quality of life with karolinska questionnaire（kq） and cardiac structure and function quantitated with echocardiography.the quality of life measurement and echocardiography were repeated at followup after catheter ablation.results:complete av block was achieved in all seven af patients.no procedurerelated complications occurred during follow-up.arrhythmiarelated symptoms such as palpitations,dyspnea, dizziness and chest discomfort were markedly improved （120%，104%，94%，25% respectively)as measured with kq,quality of life also increased 66%.in(7.7±4.9) months of followup,echocardiographic measurement revealed a significant reduction of ivstd［(11.6±2.3）mm vs.（9.1±1.4）mm］ ivsts［(17.1±5.1）mm vs.（11.8±1.2）mm］，lvpwtd［(11.0±2.1）mm vs.（9.1±1.4）mm］ and lvpwts［(16.3±1.9）mm vs.（12.2±0.8）mm］,p<0.05 all.the lvef in three patients receiving ddd pacemaker was not statistically different.lveds was significantly increased［(30.0±6.4）mm vs.（34.0±6.4）mm,p<0.01］ in 6 patients.conclusion:catheter ablation of atrioventricular junction and permanent pacemaker implantation are associated with improved quality of life in geriatric highly symptomatic patients with atrial fibrillation refractory to medical therapy.
key words：atrial fibrillation;catheter ablation;pacemaker;artificial;
心房颤动（房颤）时除心房收缩功能和房室顺序协同功能丧失、易于形成心房（耳）血栓外，其快速和不规则的心室反应也会损害心脏收缩和舒张功能，并可加重和诱发心肌缺血症状。长期快速和不规则的房颤心室反应还可引起心脏扩大和心力衰竭，造成“心动过速性心肌病”。因此有效地控制房颤心室率及节律是房颤治疗的重要措施之一。
以往多采用药物控制房颤心室率，虽然有一定效果，但并不令人满意，节律仍不规整，活动时心室率仍然偏快，部分病人用药后还可出现心力衰竭加重、房室传导阻滞等药物毒副作用。近年国外有采用导管射频消融彻底阻断房室传导，同时植入永久性人工心脏起搏器，可有效控制病人的心室频率和节律，术后病人生活质量提高、心功能分级改善。但该方法在国内尚少有人采用。本研究旨在探讨射频电流消融阻断房室传导同时植入永久性心脏起搏器对我国老年房颤患者生活质量、心脏结构和心功能的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年1月至2007年2月，7例老年阵发性或持续性房颤患者，因房颤发作频繁或心室率快、症状严重而反复急诊或住院治疗，药物治疗效果不佳或不能耐受，在接受房室交界区消融阻断房室传导的同时植入永久性人工心脏起搏器。男2例，女5例，年龄64～79岁。高血压心脏病5例，冠心病2例，合并“病态窦房结综合征”3例。房颤病程2～15年。术后随访时间5～17个月。病人一般情况及起搏器型号见表1。 表1 患者临床资料特点（略）
1.2 心功能测定及生活质量评价
心功能测定采用美国accusson128超声多普勒诊断系统，分别于消融及起搏器植入术前及术后5至17个月，由同一操作者对左房内径（lad）左室舒张末期内径（lvedd）、左室收缩末期内径（lveds）、左室后壁舒张末期厚度（lvpwtd）左室后壁收缩末期厚度（lvpwts）、左室射血分数（lvef）进行测量。生活质量评价参考karolinska调查问卷（kq）[1]，于术前及术后随访时，对心律失常相关临床症状（心悸、气短、头晕、胸痛）是否发生、发生频率及症状严重程度进行评分，共16题，每项最高4分，最低0分，总分64分。其中,针对心悸的有3题，气短的有5题，头晕的有2题，胸痛的有6题。总生活质量评分为各项评分的总和。分值与临床症状严重程度成反比，即临床症状越重，分值越低；症状越轻，得分越高。
1.3 统计学处理
计量资料以均值±标准差(±s)表示，成对数据比较行成对样本t检验，应用spss11.0统计学软件进行数据处理。p<0.05为差异有显著性。
2 结 果
7例患者均经导管射频消融成功阻断房室结传导，并于同次术中植入vitatron房室全能型起搏器（ddd）或心室按需型频率应答式（vvir）永久心脏起搏器。部分术前房颤发作频繁者术后服用胺碘酮（可达龙）治疗3个月以上。术后平均随访(7.7±4.9)月。术中及术后随访过程中所有起搏器工作状态良好，无房室传导功能恢复，无起搏失灵、起搏电极脱位、囊袋感染及起搏综合征等手术并发症。无晕厥、死亡发生。
2.1 术前、术后临床症状和生活质量的变化
由表2可见，7例患者kq问卷各项评分均较术前明显提高。心悸、气短、头晕、胸痛评分较术前显著提高120%、104%、94%、25%（p均<0.01），以心悸改善最明显。术后总生活质量评分较术前改善［ (31.8±11.6）∶（51.7±6.9）, p<0.001］。表2 本组7例手术前后症状评分（略）注：与术前比较** p<0.01。
2.2 射频消融阻断房室传导同时植入永久性心脏起搏器术后心功能及心脏结构的变化
3例植入ddd起搏器的患者术后lvef与术前相比无明显变化[（0.687±0.104）∶（0.697±0.104），p>0.05]。1例植入vvi起搏器的患者（例6）术后出现明显的二尖瓣返流，lvef由术前的0.62降为术后0.30。除外例6的其余6名患者术后lveds[(30.0±6.4）mm ∶（34.0±6.4） mm,p=0.01]显著增大，lvedd[(49.5±5.7）mm∶（52.1±4.5）mm,p＞0.05]及lad[（45.2±9.7）mm∶（43.9±11.6）mm, p＞0.05]无明显变化。7例患者术后超声检查室间隔舒张末期厚度（ivstd）［（9.1±1.4）mm∶（11.6±2.3）mm］；室间隔收缩末期厚度（ivsts）［（11.8±1.2）mm∶（17.1±5.1）mm］；lvpwtd［（9.1±1.4）mm∶（11.0±2.1）mm］；lvpwts［（12.2±0.8）mm∶（16.3±1.9）mm］较术前显著减小（p均<0.05）。
3 讨 论
迄今国外已进行了不少有关射频消融阻断房室传导同时植入永久性心脏起搏器治疗房颤的临床研究，受试者包括不能耐受药物或药物疗效不佳的阵发性房颤、持续性房颤、房颤合并心衰的患者，以及药物治疗虽可满意控制心室率，但不愿意接受药物治疗的患者。最近一项纳入21个临床试验共1181名患者的荟萃分析[2]显示，药物疗效差的房颤患者行房室结射频消融及安装起搏器后，心悸、静息性和劳力性呼吸困难等症状均明显减轻，生活质量显著提高，心功能与运动耐量亦明显改善。本研究结果与其一致。
射频消融阻断房室传导同时安装起搏器这一治疗方法对心功能的影响各家报道不完全一致。有研究显示[3，4]，术前心功能正常的患者术后心功能不变或轻微降低；术前心功能受损的患者术后心功能则显著改善。本研究3例植入ddd起搏器的患者，术前心功能均正常，术后左室收缩功能无明显变化，与上述研究结果相一致。射频消融阻断房室传导同时安装起搏器通过有效地控制心室率和消除心室节律的不规整性可改善心功能，逆转“心动过速性心肌病”。术后心功能改善可能是因为心室舒张期充盈时间延长，根据starling定律心肌收缩力增强。同时停用抗心律失常药物可消除其负性肌力作用，控制心室率（律）可逆转心动过速性心肌病[8]。但由于右心室心尖部起搏为非生理性起搏，心室收缩的不协调以及有些患者术后出现严重的二尖瓣返流，亦可损害心功能，引起血流动力学恶化。
本研究结果还显示，术后lveds显著增大，ivstd、ivsts、lvpwtd、lvpwts显著减小。既往曾有研究报道[5]右心室心尖部起搏可增加二尖瓣返流、lveds，心脏超声检查提示这可能是由于右心室心尖部起搏引起心室间收缩运动异常所致。目前尚无有关对房室结消射频融术前后心室壁厚度进行研究的报道。但已有应用ddd起搏器治疗肥厚性梗阻性心肌病发现室间隔变薄的报道[5]。动物实验[6]证明，心室起搏时，电激动较早的区域心肌组织减少。对左束支传导阻滞的患者进行超声检查也发现较早激动的间隔部位的心室壁厚度显著低于较晚激动的后室壁[7]。由于右心室心尖部起搏改变了心室间及室壁正常的激动顺序，必然会引起不同节段心肌收缩做功的改变，最终将会导致不同节段心肌组织量的变化，这可能是室壁厚度变化的原因。
心房颤动随访观察心律控制（affirm）研究[8]表明在控制死亡和中风发生率方面，心率控制策略至少与节律控制策略一样有效。因此对于老年持续性房颤，多数学者认为室率控制可作为一线治疗策略[9，10]。射频消融阻断房室传导同时安装起搏器作为控制心室率的一种有效方法，具有操作简单，效果肯定，与采用药物控制心室率相比对长期预后并无明显不良影响等优点。其缺点有：（1）房颤并未消除，需抗凝治疗；（2）患者对起搏器依赖；（3）剥夺了部分患者接受新疗法—如肺静脉电隔离术的机会；（4）术后停用抗心律失常药物将增加进展为永久性房颤的风险；5.手术有引起猝死的风险，但通过提高术后起搏心率可预防。
本研究病人例数少，术前、术后超声检查时的心律、心率及所用药物等条件不一致，有待进一步改进。+
【参考文献】
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