经皮氩氦刀冷冻消融治疗老年肝癌20例
【关键词】 原发肝癌;冷冻消融;老年
磁共振导引下氩氦刀靶向冷冻消融术是近年开展的冷冻治疗新技术,利用局部超低温冷冻的方法损毁肿瘤组织,避免了因开刀手术导致过量肝组织被切除使肝脏功能受到影响,因而使一些无法耐受肝脏手术的老年肿瘤病人可以接受该治疗〔1〕。本文通过对经皮穿刺氩氦刀冷冻消融治疗老年肝癌进行临床总结,探讨此疗法治疗肝癌的适应证、疗效及安全性和临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年9月至2010年6月行开放式磁共振引导下经皮穿刺氩氦刀冷冻消融治疗原发性肝癌20例,男18例,女2例,年龄64～80〔平均(72±7)〕岁,其中甲胎蛋白(afp)阳性19例,阴性1 例。所有患者肝功能child a级，根据ct、mri确定肿瘤大小为3.0～6.0 cm。其中>5 cm 6例,3～5 cm 8例,<3 cm 6例。行单次氩氦刀治疗14例,两次6 例。采取国内新奥博为公司生产的mpf3000型0.3t开放式磁共振激光导航系统引导、局部麻醉，同时实时监测血压、脉搏、血氧饱和度、呼吸、心电图等。使用以色列伽利略氩氦冷冻靶向消融系统。冷冻探针全部为1.47 mm。单针形成冰球大小2.0×3.0 cm2。2～8枚冷冻针组合使用。
1.2 病例选择
全部病例为原发性肝癌，经穿刺活检病理、afp及肝ct、mri等影像学检查诊断明确，术前出凝血时间、血常规、肾功能，心电图检查无明显异常，体内无金属异物，无不能或不接受手术治疗，无明显肝外转移灶。Www.11665.COM
1.3 治疗方法
所有病人均行经皮穿刺氩氦刀冷冻消融治疗。依据瘤体大小、形状、部位等分别予2枚或8枚冷冻针组合使用。术前给予安定10 mg肌注，6氨基己酸缓慢静点。磁兼容多功能监护仪监护，首先行开放式磁共振spgr序列快速扫描定位病灶，按需要摆体位,按常规消毒，铺无菌巾,在激光导航系统引导下选择进针点及进针方向，于肋缘下将1.47 mm冷冻针直接穿刺肿瘤病灶,开启氩氦刀冷冻系统电脑主机,刀尖区域应在1 min内降至-120℃～-140℃,持续冷冻15～20 min,将冰球范围超过肿瘤边缘1 cm以上,开启氦气加热系统直至将温度加热至30℃以上再重复1次冷热循环,结束后拔出冷冻针。所有病人定期随访,随访时间为3～6个月,影像学观察肿瘤有无复发及大小变化、监测血清肿瘤标志物及近期并发症和副作用。
1.4 统计学分析
计量资料以x±s表示，采用t检验。
2 结 果
本组20例原发性肝癌治疗后,经ct、mri检查，14例(70%)肿瘤坏死90%，4例(20%)肿瘤坏死70%，2例(10%)肿瘤坏死大于50%。肿瘤标志物afp降至正常16例，癌胚抗原(cea)降至正常6例，糖链抗原50(ca50)降至正常4例。随访率100%，目前患者全部生存。
2.1 影像学变化
冷冻消融术后即刻ct表现为冰球覆盖肿瘤区域低密度，t2wi呈等或低信号。治疗1个月的ct显示肿瘤轮廓变小，中心有坏死区，增强ct显示肿瘤边缘仍有少许强化。mri显示肿瘤周边区有围绕肿瘤边缘的稍高信号区，肿瘤中心区成坏死信号。
2.2 实验室检查
肝功能变化，肿瘤标志物变化。见表1。表1 冷冻消融术前后肝功能及肿瘤标志物变化
2.3 副反应与并发症
本组病例无冷冻造成的肝破裂、皮肤冻伤、胆瘘、非靶器官冻伤胸腔积液、寒战等严重并发症。本组4例给予吗啡注射后1～6 h开始疼痛缓解,多在2 d内症状逐渐减轻、消失。11例冷冻消融术后,体温在37.2℃～38.7℃间波动,持续2～4 d,对症处理后逐渐缓解。
3 讨 论
磁共振导引具有良好的组织对比度，任意方位断层成像，可实时三维无创测温，图像清晰，无电离辐射，无骨骼伪影等优势。利用0.3t开放式磁共振导航系统对肝脏肿瘤进行冷冻消融治疗，定位准确，近似实时导航，利用冰球信号缺失的特点即刻反映冰球形成的大小，术中医生观察更加直观。
1961年，cooper等应用液氮技术治疗帕金森病,开创了现代冷冻治疗的新纪元。根据joulethomason原理(气体节流效应)，高压常温氩气释放至冷冻探针远端,产生急剧膨胀,在60 s内快速制冷至-160℃，可形成类“梨”形冰球〔2〕。治疗基本原理:肿瘤细胞内冰晶形成,将导致细胞膜破裂,细胞再水化,成为凝固性坏死的最主要原因。微血管内冰晶继发血栓形成,周围肿瘤细胞脱水,微血管与肿瘤细胞之间形成浓度梯度,电解质失衡;肿瘤组织缺血缺氧也是肿瘤组织变性、坏死的重要影响因素〔3〕。
有学者认为，肿瘤消融坏死范围与冰球覆盖的肿瘤体积呈正相关〔2，3〕，因此术中选择冷冻针的直径及其形成冰球的大小直接影响治疗效果。老年肝脏肿瘤患者普遍有心肺功能差、肝硬化程度重等特点，因此在选择治疗方式时要综合考虑这些因素。本组20例原发性肝癌患者年龄64～80岁，尽管肝功能为a级，但存在程度不同的心肺功能差的情况。为减少疼痛刺激，尽量减少穿刺针道出血，将损伤降至最小，本组治疗选用直径1.47 mm的冷冻针，<3.0 cm的肿瘤用2枚针，3.0～5.0 cm选用4～6枚针，>5.0 cm用8枚针。术中观察冰球将肿瘤一次完全覆盖14例，6例两次冷冻治疗冰球覆盖肿瘤约85%。冷冻术后病人进食量增加，周身无力症状缓解，上腹部胀痛消失。增强ct扫描病灶逐渐出现坏死、缩小。冷冻治疗后肝功能损害轻微，持续时间短〔4〕，因此对伴有肝硬化的老年患者，氩氦刀冷冻消融无疑是一种有效、安全的治疗方法。
肿瘤累及门静脉或失去手术机会的患者;心、肺功能较差不能耐受手术或拒绝外科手术的患者;原发性肿瘤可以得到很好控制，且肝内数目<3个的转移瘤患者;肝癌术后复发，不宜再次手术的患者均可接受氩氦刀冷冻消融术治疗，国外报道氩氦刀冷冻治疗即使在大血管周边也安全有效〔5〕。禁忌证包括安装有心脏起搏器等;有严重的出血倾向或凝血障碍;穿刺部位皮肤或组织有感染;癌肿块较大且伴有中央大面积坏死者;心、肺功能不全等全身状况差，术中屏气配合欠佳者;病灶数目过多(>4个);精神障碍，术中无法配合者。
【参考文献】
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3 gage aa，baust j.mechanisms of tissue injury in cryosurgery〔j〕. cryobiology，1998;37(3):17186.
4 郭 志，邢文阁，刘 方，等，氩氦冷冻在原发巨块型肝癌介入治疗中的临床应用〔j〕.中华放射学杂志，2005;39：198203.
5 weber sm，lee ft jr，chinn do,et al.perivascular and intralesional tissue necrosis after hepatic cryoablation：results in a porcine model〔j〕. surgery，1997;122(4):7427.
