晚期胰腺癌患者射频治疗术后并发十二指肠瘘的观察及护理
【关键词】 胰腺癌;射频治疗;十二指肠瘘
由于胰腺解剖部位及其肿瘤生物学行为的特殊性[1]，与射频治疗其他实体肿瘤相比，胰腺癌射频治疗时并发症相对较多且严重[2]。此病例在胰腺癌射频治疗、胆肠吻合术后第8天发生十二指肠瘘，经精心治疗及护理痊愈出院，总结如下。
1 临床资料
患者，女，66岁，主因食欲不振2月余，加重伴皮肤黄染1周，于2008年7月23日入院。b型超声(b超)示胰头部低回声实质性占位病变，伴肝内外胆管扩张;ct示胰腺癌。经术前充分准备，于7月28日，在全身麻醉下行剖腹探查术，术中见胰头部肿物约5 cm×6 cm×7 cm，质硬，固定，且包绕胆总管及门静脉，形状不规则，胆总管增粗约2.5 cm，无法手术切除。行roxy胆肠吻合，胰头肿物取活检，胰头肿物射频消融术，射频治疗总共约30 min。术中胰头部上、下方各置引流管一根，胆囊床置引流管1根。术后第8天，胰头部引流管引流出黄白色混浊液约300 ml，第14天后引流管持续引流出棕褐色液体，内含絮状物，经上消化道造影证实为十二指肠瘘。经禁食，胃肠减压，抗炎补液，营养支持及精心护理，患者痊愈出院。
2 术后观察及护理
2.1 密切观察生命体征变化 每15～30分钟监测体温(t)、心率(p)、呼吸(r)、血压(bp)，平稳后改为1～2 h 1次。wWw.11665.Com特别应注意观察患者腹部情况，t变化，引流管引流液的性质及量，警惕胰瘘、消化道出血、腹腔感染及其他并发症发生的可能。本例患者术后第14天后引流管持续引流出棕褐色液体，内含絮状物，经上消化道造影证实为十二指肠瘘。
2.2 抑制胰酶分泌药物的应用 由于十二指肠瘘，患者每日引流管引流出大量含坏死组织的消化液，每日300 ～600 ml。应用国产生长抑素3 mg+0.9%氯化钠溶液500 ml，维持12 h静脉滴注，有效抑制了胰腺及胃肠液的分泌，减少了胃肠液的丢失。用药期间应观察输液泵的运行情况，特别是在没有条件应用输液泵，需人工调节滴速的情况下，更应准确调整滴速。防止因滴速不精确造成用药维持时间缩短或延长，影响药物疗效。用药过程中，注意观察引流量的变化，观察血、尿淀粉酶及引流液淀粉酶等生化指标的变化及生命体征情况，以判定疾病转归。
2.3 腹泻的原因及护理
2.3.1 原因：①由于癌相关因素的影响，使肠运动功能损害而引起肠机械性运动障碍，胃肠道的分泌、消化和运动功能发生紊乱，导致腹泻[3]。②生长抑素停药后反应。长期应用生长抑素使内脏血流量明显减少，胃肠液的分泌受到明显抑制，停药后，这种抑制作用解除，大量消化液分泌进入肠道，刺激肠蠕动，患者可出现大量水样便。此患者在停药后第2天出现腹泻，6～7次/d。便常规检查无明显异常发现。考虑与上述因素有关，特别是与停用生长抑素关系较密切。
2.3.2 护理：① 腹泻常造成肛门或肛周区皮肤损害，在护理上，指导患者便后用温水擦浴，避免用粗糙的纸巾。对肛周皮肤发红的部位涂擦护臀膏或氧化锌软膏，让患者侧卧或臀下垫气圈，避免压疮。②在药物应用上，对于分泌型腹泻[3]，口服庆大霉素类消炎药，效果不佳。我们选用了消化道黏膜保护剂思密达。它具有可与粘蛋白结合，从质和量两个方面增强黏液屏障;帮助恢复与再生消化道上皮细胞;平衡寄生菌丛，疗效快，起效时间短，无不良作用等优点[4]。有效的解决了患者出现的腹泻问题。
2.4 切实做好引流管的护理 由于80%～90%的肠瘘患者死于感染未能有效控制[5]。因此，合理应用抗生素，有效、彻底、充分的引流是控制腹腔感染，促进瘘口愈合的关键。本例患者术后带有5个引流管，分别是胃管、尿管及腹部3个引流管。尿管于术后第2天拔除，胃管于患者肠蠕动恢复，肛门排气后拔除。此患者术后第20天呕吐2次，为深咖啡色液，含血块儿约800 ml，立即又给予禁食，重新置入胃管以利引流。各引流管应做好标记，每日除详细记录各引流管引流液的颜色及量外，要妥善固定，确保通畅。特别是胃管及胰头部引流管，因为有脱落的坏死组织排出，应定时挤压，防止阻塞。此患者因引流通畅、彻底，避免了腹腔严重感染的发生。
2.5 加强营养支持 十二指肠瘘一旦发生，可使消化液大量丢失，导致不同程度的内环境失衡、营养不良以及上消化道出血等的发生，含有胆汁、胰液的消化液漏入腹腔还可造成严重的腹膜炎、腹腔感染，重者可危及患者生命安全。因此，充分引流，抑制消化液丢失，加强营养支持非常重要。
在肠瘘发生的早期，我们主要采用胃肠外营养和联合应用生长抑素的措施，以减少消化液的分泌和从瘘口的丢失。在肠瘘发生的后期，胃管及腹腔引流液逐渐减少。为了避免长期应用tpn导致的小肠黏膜萎缩、细菌移位等弊端[6]。我们及时改用了肠内营养。应用鼻饲泵从胃管滴入能全力。第1天，先用5%的葡萄糖溶液加温后试滴，滴入过程中患者采取半卧位，速度以15～20滴/min为宜。滴入过程中注意观察患者有无不适。如果无不良反应发生，第2天，可滴入能全力，滴入时，注意调整好营养液的三度(浓度、温度、速度)，我们在鼻饲管接近末端位置，安装加温器保证了营养液的滴入温度。每日滴入完毕，用5%的葡萄糖溶液冲洗管腔防止阻塞。应用中始终注意观察患者有无腹胀、恶心、呕吐、腹泻等情况发生。
2.6 术后其他并发症的预防及护理 (1)患者术后第10天出现心律不齐，急查心电图示室性早搏5～7次/min，经内科会诊，给予对证处理后好转。在监测脉搏时应至少数1 min，或听诊心脏，注意患者的主诉及表现，以便及时发现问题。(2)患者年龄较大，术后身体虚弱，带有多个引流管，加上心功能较差，术后不愿也不敢活动。为此，护士做了耐心解释并协助患者早期床上活动，每2小时翻身拍背1次，鼓励其咳嗽、咳痰，每日给予超声雾化吸入2次，口腔护理2次，有效防止了下肢静脉血栓的形成及肺部感染的发生。
3 讨论
根治性胰十二指肠切除是胰腺癌的主要治疗手段。对于晚期胰癌采取综合治疗可缓解患者病情。目前胰腺癌的射频治疗尚处于探索阶段。胰腺与肝脏相比，其细胞的含水量、组织的阻抗、血流的供应和周围相邻器官都有很大差异。目前，我们的治疗模式还是采用常规的肝脏肿瘤治疗模式。对温度、治疗时间的控制还有待进一步的探索。国外有个别报道，胰腺射频治疗温度保持在50℃左右，持续15 min[2]。术中见胰头肿物侵犯十二指肠壁，我们为了达到理想的治疗效果，治疗时间较长，总共约30 min，温度较高，约90～100℃。术后第20天，患者呕吐大量含血块的咖啡样液体，且胰头部引流管引流出褐色含大量坏死组织的液体。根据临床表现，结合手术过程，考虑射频治疗范围较大，时间较长，坏死组织大量脱落造成十二指肠瘘，后经上消化道造影证实。
十二指肠瘘属高位、高流量(>500 ml/24 h)瘘，70%～90%是医源性的。随着静脉营养、广谱抗生素以及生长抑素等的应用。目前十二指肠瘘的治愈率明显提高，但其死亡率仍在20%以上[5]。本患者幸运的是，胰头部脱落的坏死组织一部分经十二指肠瘘口逆流入胃，经胃管排出体外;一部分坏死组织经胰头部引流管引流出体外，引流较充分、彻底，未发生严重的腹腔感染。经禁食，胃肠减压，充分引流，加强营养支持，患者十二指肠瘘口愈合，痊愈出院。9月13日来院复查，患者营养状况良好，ct示胰头部肿物明显缩小。
与肝癌相比，胰腺癌射频消融治疗的并发症以胰瘘较多见，发生率约20%[2]。本例患者术后第8天胰头部引流管引流出黄白色引流液约300 ml，当时考虑胰瘘的可能性较大。立即急查血、尿淀粉酶，并将引流液送化验，但化验结果均在正常范围内，结合患者临床表现，排除了胰瘘可能。
多电极射频治疗仪在国内的引进应用，为晚期实体肿瘤综合治疗提供了一种有效手段[1]，射频技术在肝、肾、肺等实质脏器肿瘤中已广泛应用。对于胰腺癌的射频治疗还处于探索阶段[2]。通过对此患者的观察及护理，我们体会到，与肝脏相比，胰腺癌射频消融治疗的并发症相对较多，而且一旦发生会危机患者的生命安全。对接受胰腺癌射频治疗的患者，除了术中局部做好充分引流外，术后严密观察生命体征变化，做好耐心细致的观察和护理至关重要。同时，也提醒临床医生对胰腺癌射频治疗的温度和时间需进一步探索。
【参考文献】
1 张利辉，崔忠，王振全，等.多电极射频治疗晚期胰腺癌8例报告.中国普通外科杂志，2003，12：945946.
2 吴育连，唐哲.胰腺癌的射频消融治疗.中国实用外科杂志，2004，24：275277.
3 林玉兰.肿瘤患者术后腹泻的原因及护理.中华实用中西医杂志2000，13：2635.
4 梁晓丽，车宁.思密达的药理与临床应用.药学实践杂志，1999，17：9.
5 秦新裕，雷勇.十二指肠瘘的处理.临床外科杂志，2001，9：271.
6 章凌华.1例十二指肠肉瘤并发消化道出血的围手术期护理.现代护理，2005，11：14661467.
