【关键词】 颅脑损伤;脑梗死
我院急诊icu科自2004年6月至2008年6月共收治重型颅脑损伤467例,其中确诊继发性脑梗死者26例,经相应治疗,20例梗死灶消失或面积明显减小,6例死亡,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组26例中，男17例,女9例;年龄15～72岁，平均40岁。受伤原因多样,其中车祸伤13例,坠落伤10例,打击伤3例。
1.2 临床表现及影像学检查：26例均为重型闭合性颅脑损伤,gcs评分3～8分。脑挫裂伤伴颅内血肿11例,硬脑膜外血肿5例,硬膜下血肿4例，原发脑干损伤1例,外伤性蛛网膜下腔出血3例,弥漫性轴索损伤2例。脑疝14例,其中一侧瞳孔散大11例,双侧瞳孔散大3例。入院时均行ct检查,入院后24h内或术后24h内行ct复查,2～30d内所有病员在病情有较大变化时也及时行ct扫描。继首次ct检查后发现病变附近或远离病变区域有大小不等的低密度影,考虑为继发性脑梗死,行mri、mra及dsa检查以进一步明确为脑梗死，同时除外由于颈动脉内膜剥离、夹层动脉瘤及动脉粥样硬化。本组26例患者均行床边心脏超声检查，未见有心脏内血栓形成。脑梗死发生时间:入院后24h内9例,2～7d 15例,8d～1个月2例。梗死部位:基底节区10例,额叶3例,颞叶7例,顶叶1例,枕叶3例,小脑1例,脑干1例;位于血肿或挫裂伤同侧19例,对侧4例,双侧3例。wWW.11665.cOM脑梗死直径2.0～10.0cm,平均4.4cm,其中大面积梗死16例(直径大于4cm或波及多个脑叶)。
1.3 治疗方法：入院早期根据病情处理原发脑伤和复合伤,一旦发生大面积脑梗死,无手术指征者行药物治疗(13例)，立即停用止血药,维持有效的血容量,适当升高血压,提高脑灌注压;适量予以皮质激素和血管扩张剂,如尼莫地平、丹参等;无活动性出血者可酌情采用抗凝治疗,如肝素100mg加入10%葡萄糖液250ml静脉点滴,每8小时1次,共6次;使用抗氧化剂依达拉奉30mg加入生理盐水100ml静脉点滴,每天2次,持续使用10天;对面积较小或梗死出现较晚者采用静脉内使用尿激酶或重组纤溶酶原激活剂溶栓(3例);对于颅内高压甚至脑疝形成者,予以手术治疗(10例),包括一侧或双侧大骨瓣减压。
2 结果
本组26例中死亡6例，手术组2例,其中1例死于急性广泛性大脑半球脑水肿,1例死于肺部感染;溶栓组1例,死于梗死后出血;药物组3例,其中1例死于晚期脑疝,2例死于多器官功能衰竭;随访6月以上,格拉斯哥预后评分(gos):良好9例(34.6%),中残4例(15.4%),重残6例(23.1%),植物生存者1例(3.6%)。
3 讨论
脑梗死是颅脑损伤后严重并发症之一,常表现为治疗中病情好转后加重、伤后持续加重或出现与原发病变不相符的症状和体征,极易与原发病变或术后并发症相混淆,不易早期诊断及治疗,尤其是大面积脑梗死,一旦发生则导致病情急剧恶化,加重脑功能损害,严重影响预后。机械压迫和颅内高压可能是继发脑梗死的主要原因,血肿或脑挫裂伤及其周围水肿形成的占位效应直接压迫或推移相邻血管,血管被扭曲、牵拉,造成管腔变窄甚至闭死,血肿周围或相应血管的远端供血区因供血不足而形成梗死。本组术中发现有4例(4/10)为血肿压迫或推移所致,如颞叶海马钩回疝时将大脑后动脉压迫在小脑幕缘上导致枕叶梗死,一侧半球肿胀压迫中线部位血管导致一侧或两侧相应部位梗死。颅脑外伤后血肿周围炎性反应以及破坏的血细胞释放氧合血红蛋白及其分解产物如儿茶酚胺、缓激肽等物质强烈收缩血管亦可形成梗死[1,2]。外伤后各种原因可导致脑灌注不足,这与脑血管痉挛、脑缺血再灌注损伤有密切关系[3]。
本病应以预防为主，主要有：(1)颈内动脉损伤需早期发现、及时处理。对于严重颅底骨折患者,行颈内动脉彩色b超检查,并给予低分子右旋糖酐、丹参等这样有效地抑制血小板聚集,降低血液粘稠度,防止脑梗死的发生。胡等[4]报道早期诊断和动脉重建是关键。(2)对于脑室显著受压变形或脑中线有明显移位者,应尽快手术,必要时行天幕裂孔切开,缓解对大脑后动脉的压迫[5]。(3)长期昏迷易并发肺部感染也加重缺氧,应早期行气管切开术,保持呼吸道通畅,并予以冰帽,降低脑组织的代谢,以减少脑梗死的发生。(4)积极补充血容量,改善休克状态,不限制液体入量,坚持“量出为入”的原则，并适当应用扩血管药物。(5)术中严格止血。(6)脑脊液置换加速蛛网膜下腔血液和代谢产物的排除;对术后有蛛网膜下腔出血者,尚可早期应用尼莫通加入葡萄糖注射液中维持静滴可减轻脑血管痉挛改善预后。(7)早期复查ct,做到早期发现、早期治疗。
在治疗方面：(1)手术治疗:对于脑梗死面积大、中线移位明显、颅内压高、意识状况差的患者,应行去大骨瓣减压术或内外减压术(本组26例中行单侧去骨瓣者6例，行双侧去骨瓣者1例),必要时行颅内外血管再造术(如将颞浅动脉和大脑中动脉吻合，本组26例中有1例患者行此手术)。手术的关键在于时间要早和骨瓣要足够大。确诊为大面积脑梗死后应即刻手术,骨窗尽量靠近颅底,否则难以达到减压效果并可能造成骨窗卡压膨出的脑组织;对外减压效果不理想者,可行同侧额极或颞极切除内减压;如已形成天幕裂孔疝,可行同侧小脑幕切开并将海马、钩回复位。术中行带血管蒂颞肌瓣大脑外侧裂沟植入、大网膜颅内植入等对防治脑梗死有一定作用。cater[6]认为大骨瓣减压手术对大面积脑梗死特别是已形成脑疝者有较好治疗效果,本组手术治疗效果支持这一观点。(2)溶栓治疗:可在3～6h内行血管内介入溶栓,将微导管送到栓子附近,注入高浓度尿激酶或重组纤溶酶原激活剂。但如果存在颅内高压、出血倾向、血管痉挛或移位明显者最好不采用该法。静脉内溶栓:对无明显颅内出血、梗死面积较小或梗死出现较晚,颅内原发病变病情稳定者,可采用静脉内溶栓,其治疗时间窗为发病后6h。可采用尿激酶50u静脉推注,其后以150u加入生理盐水中于1h内连续滴注;重组纤溶酶原激活剂的剂量为0.9mg/kg体重(最大剂量为90mg/kg体重)。对于有出血倾向和凝血功能障碍者本法慎用。(3)药物治疗:①增容扩管疗法:应用增容扩管疗法解除血管痉挛,使dci的发生率降至最低。可在常规治疗基础上加用人体白蛋白10g/日和尼莫地平10mg/日连用10日,本组疗效较明显。②脑组织保护剂治疗:如自由基清除剂与抗氧化剂、神经营养因子、神经节苷脂、单胺类调节剂、胰岛素及纳络酮等。③肾上腺皮质激素治疗:④亚低温疗法:对重型颅脑损伤后脑水肿的防治,不宜单纯采用脱水疗法,夏氏通过应用亚低温疗法治疗重型颅脑损伤,即入院后立即行气管插管,用冰帽、冰毯和冰袋同时全身降温,应用冬眠一号辅助降温,4～8小时内将病人肛温降至33℃左右,维持3～5天。通过亚低温疗法稳定脑循环功能,降低脑血管痉挛,减轻脑水肿,改善预后。⑤对于原发脑损伤重、继发脑梗死面积较大且意识障碍明显者,应早期行气管切开,早期功能锻炼以及针灸对神经功能的恢复也有一定作用。
【参考文献】
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