结核性大叶性肺炎诊治分析

【关键词】  肺结核;大叶性肺炎

　近年来结核病发病率有明显回升的趋势，而不典型结核病病例也在增多，易造成临床上误诊、漏诊、误治。本院自2004—2009年共收治结核性大叶性肺炎患者67例，现将临床诊治情况分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　67例中男47例，女20例;年龄24～74(42±5)岁。均否认有吸烟、吸毒、慢性病及使用免疫抑制剂病史。否认有结核病密切接触史。确诊结核病前分别诊断大叶性肺炎、支原体肺炎、军团病等等。发病至入院时间28～98(43±16)天，入院至确诊时间为21～53(34±7)天。

　　1.2 主要症状和体征

　　67例患者起病均为急骤，其中61例体温39℃～40℃，6例体温在38℃～39℃之间，均有咳嗽、咳痰，54例伴有血痰，32例胸痛，67例肺部有干湿性啰音。ppd皮试50例阳性，17例呈阴性。

　　1.3 胸部x线及ct表现

　　入院前x线胸片及胸部ct均显示呈大片或肺叶分叶的渗出性、干酪性病变。病变部位右肺15例，左肺17例，双肺叶35例。

　　1.4 实验室检查

　　67例白细胞计数正常，有59例中性粒细胞值增高，67例血沉(esr)34～102mm/h之间，痰检抗酸杆菌54例(+)，痰结核菌培养63例(+)。WwW.11665.cOM

　　1.5 纤支镜检

　　67例均进行纤支镜检查,在镜下相应的病变部位处的支气管黏膜示明显充血、水肿，并可见有坏死白斑，刷片找抗酸杆菌57例阳性，10例镜下可见增殖性结节病变，活检病理学确诊为结核病。

　　1.6 治疗转归

　　入院前67例患者均用过抗生素(包括青霉素、头孢类抗生素、阿奇霉素等)，经治疗21～53天均未见明显疗效。但确诊肺结核病后，经抗结核hrzs(e)四化联合化疗2周后临床症状明显改善好转，经3～9个月的治疗临床观察肺病部大片病灶明显吸收好转，痰菌阴性。

　　2 讨论

　　结核性肺炎分为小叶性与大叶性肺炎，目前少见[1]。特别是当机体免疫力低下时，对结核菌变态反应增高，进入机体结核菌的数量多而毒力大，使肺内产生大量渗出性病变并迅速发生干酪坏死，坏死病灶互相融合形成。其形成原因为支气管纵隔淋巴结核穿破溃入气管或支气管，带有大量结核菌的干酪物质被吸入肺内是造成大叶性肺炎表现的主要原因，由于干酪坏死液化排出易形成空洞。本文资料显示67例患者均在发病后首先是非结核性患者而收入住院治疗的。

　　按细菌感染应用抗生素治疗21～53天无明显疗效时，要进一步痰多次查抗酸杆菌，以及痰结核菌的培养，纤支镜检刷片找抗酸杆菌，病理学检查而获得明显诊断，按抗结核治疗后而得以痊愈。在肺结核诊断中ppd皮试及血沉可作为结核病的诊断参考论据。

　　对结核性大叶性肺炎若认真分析，与细菌性肺炎还是有所区别：(1)尽管均有发热，但白细胞值均在正常范围。(2)对突出的呼吸道症状未能加以高度重视。(3)多种抗生素正规治疗2周以上未见好转，来进行认真分析原因。(4)许学受[2]提出干酪性肺炎的胸片特点是有陈旧性的混合灶隐约可见;早期可出现无壁空洞，可伴有支气管播放病灶，这几点值得重视。所以，笔者认为临床上高度怀疑结核病且经抗生素治疗无效时，要及早做相应结核病检查是必要的。对于纤支镜检查刷片及活检病理学检查有人报道[3]对疑难肺结核的诊断率可达92%，是非常值得尽早进行检查的。

【参考文献】
  　1 彭卫生，王英年，肖成志.新编结核病学.北京：中国医学科技出版社，1994，180.

　　2 许学受.肺科手册，第3版.上海：上海科技出版社，1986，155-157.

　　3 李忠民.纤维支气管镜检查对疑难结核的诊断价值.陕西医学杂志，1996，19(7)：10.