59例老年透析患者心血管并发症的危险因素
【关键词】 糖尿病肾病；血液透析；腹膜透析；心血管并发症
目前维持性血液透析(hd)和腹膜透析(pd)已成为终末期糖尿病肾病(dn)的有效治疗手段。一般认为对老年糖尿病患者来说，pd较hd好，但近年有研究发现，dn患者接受pd治疗的远期死亡危险性较接受hd治疗者高，其原因尚不清楚。缺血性心脏病、充血性心衰、动脉粥样硬化性心血管病统称为动脉粥样硬化性心血管疾病(ascvd)〔1〕，是影响透析患者远期生存率的重要因素之一。研究表明透析患者的心血管并发症是透析患者常见的死因。而心血管并发症的发生可能与患者的微炎症状态、营养状态密切相关，透析患者的营养不良、慢性炎症及心血管并发症彼此关联，相互促进，加重预后不良〔2〕。本研究通过观察长期hd和pd治疗的老年dn患者微炎症状态与营养状态，了解不同透析方式的老年dn患者的微炎症状态与营养状态的差异及其对心血管并发症发生率的影响。
1 材料与方法
1.1 观察对象
选择2006年1月至2009年1月在我院住院接受透析的老年dn患者59例，其中hd 32例，pd 27例。32例hd组中，男性18例，女性14例，年龄60～78岁，平均67.38岁；27例pd组中，男性16例，女性11例，年龄64～79岁，平均69.18岁。WWW.11665.COm两组年龄性别均无显著性差异(p>0.05)。
1.2 治疗方法
hd组常规碳酸氢盐透析液，血流量200～250 ml／min，透析间期体重增加量及脱水量≤3 kg，每周透析2～3次，每次4～5 h，治疗时间平均（17.34±11.28）m；pd组采用手术种植tenckhofl透析管，百特公司产腹膜透析液(2 l/袋)，每日交换透析液4次，应用胰岛素对冲透析液中的糖。患者治疗时间均大于一年，平均（24.84±12.51）月。
1.3 观测指标
（1）营养状态评价：①主要以主观综合性营养评估(sga)为评价标准，参照detsky标准〔3〕评为营养良好、轻中度营养不良和重度营养不良(即分别为sga1、sga2和sga3，见表1)。②生化参数测定：于透析前清晨空腹抽取静脉血检测每位患者的血肌酐(scr)、白蛋白(alb)、前白蛋白(pa)、胆固醇(tch)、血红蛋白(hb)和铁蛋白(ferritin)。（2）微炎症状态：取透析前空腹静脉血，用免疫速率比浊法测定c反应蛋白（crp）及白细胞介素（il）6。（3）心血管疾病：88.9％(124／142)病人提供心电图、超声心动图等客观检查证据。高血压、缺血性心脏病、心功能不全的诊断参照有关文献〔4〕。脑血管疾病依据临床表现及ct检查确诊。超声心动图采用惠普5500型彩色多普勒超声仪，测量左心室舒张末期内径（lvdd)，左心室收缩末期内径（lvds)，室间隔厚度（srr)和左心室后壁厚度（lvpwf)。根据devereux公式计算左室指数（lvmi）：lvmi=左心室肌重量（lvm)／体表面积（bsa)，lvm=1.04×〔(lvdd+ivst+lvpet)3-lvdd3〕-13.6。lvmi男性≥135 g／m2，女性≥110 g／m2定义为左心室肥厚（lvh)。表1 评价营养不良主要指标分级指标（略）
1.4 统计学处理
采用spss 12.0软件包，计量资料以x±s表示，采用t检验。组间均数比较采用独立样本t检验，构成比用χ2检验，风险因素分析用逐步条件logistic回归。相关分析采用单因素相关分析。
2 结 果
2.1 两组透析患者心血管疾病发生情况
两组患者均存在不同程度的心血管病发生率，pd组高血压及左心室肥厚发生率较hd患者更高（p<0.05）。充血性心力衰竭、心律失常和冠状动脉疾病发生率两组比较无差异，见表2。表2 不同治疗组血液透析患者心血管病发生情况比较（略）
2.2 两组患者微炎症及营养状态指标比较
两组透析患者均出现不同程度的营养不良，表现为alb、hb水平均降低，且与hd组比较，pd组患者血清alb、hb水平更低（p<0.05），sga评分在两组间构成比也不同，pd组患者评分3分者所占比例更大。hd组及capd组患者血清crp及il6间差别有统计学意义(p<0.05)，见表3。表3 两组患者微炎症及营养状态指标比较（略）
2.3 相关分析及逐步条件logistic回归分析
对心血管事件发生与营养状况指标和炎症状况指标作相关性分析，发现crp与心血管事件的发生呈明显正相关(r=0.59,p<0.05)；hb及alb与心血管事件的发生呈明显负相关(r值分别为-0.67、-0.48，p<0.05)。有、无心血管病作为因变量，所有透析患者年龄、性别、crp、il6、hb 、alb、sga评分等参数作为共变量，先后进入回归方程的有：年龄、crp、alb，回归方程为：p／(1p)=exp(-22.23 + 0.133年龄 + 0.288 crp-1.586 alb)。
3 讨 论
dn是糖尿病常见而又严重的并发症之一。根据美国疾病控制中心统计资料显示，dn病人占dm总人数的67％以上。hd和pd是治疗糖尿病慢性肾衰竭的有效方法，由于dn引起的血管并发症(全身小动脉硬化、血管壁僵硬等)不利于hd的长期进行，而pd因更具有不增加心血管负担，操作方便，无肝素化副作用等优点，故近年临床上大多数终末期dn患者已由hd转向pd。有观点认为，hd患者的血流动力学环境使患者易于发生左心室扩张、代偿性肥厚；而pd患者无血瘘存在，贫血相对较轻，血容量变化不大，故不易产生上述改变。但是，临床实践中发现pd对高血压的控制并不优于hd，本研究结果显示pd患者高血压及左心室肥厚(lvh)的发生率明显高于hd 患者。
crp是一种急性时相反应蛋白，目前认为其血清水平是微炎症状态一项客观、敏感的指标，是机体存在细胞因子激活的标志〔5〕。本研究比较发现微炎症状态在pd患者较hd患者更严重，考虑可能由于pd患者肠道内的毒素、各种化学物质、糖基化终末产物等促炎症代谢产物更易潴留；含增塑剂的腹膜透析液对腹膜的刺激；透析患者营养不良，肠道屏障作用减弱导致肠道内毒素的吸收增加等原因共同引起。本研究同时比较hd和pd患者营养状况显示hd组营养状况高于pd组。近年来，炎症与营养不良之间的关系受到重视，有学者将其称之为营养不良炎症复合性综合征(mics)〔6〕。本研究显示，透析患者中血清crp和il6水平与心血管病的发生率呈正相关，hb及alb与心血管事件的发生呈明显负相关，且crp、alb是透析患者心血管疾病发生的独力影响因素。炎症反应可能通过多种途径抑制促红细胞生成素(epo)的活性，抑制内源性epo的合成，引起铁的利用障碍，加重贫血。同时，长期营养不良可诱发hd患者心血管疾病的发生，研究认为，血红蛋白(hb)水平与lvh及左心室扩张呈负相关。hb下降10 g／l，chf的风险增加50％。foley等〔7〕前瞻性观察证明，433例患者在平均透析3.5年间，不少患者因严重贫血诱发或加重心衰，甚至直接死于心衰。基于以上观点，可以认为老年dn患者中pd患者比hd患者微炎症状态更明显、营养状态更差，最终导致了pd患者高血压及lvh的发生率明显高于hd患者。
综上，蛋白质能量营养不良(pem)和炎症是判断透析患者临床预后的主要指标，可增加心血管疾病的发生和死亡，临床可根据血清crp、alb水平，针对老年透析患者选择合理的透析方式，积极纠正危险因素。
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