高压氧治疗对急性心肌梗死患者心肌代谢和心脏功能的保护作用
【关键词】 高压氧治疗;急性心肌梗死;梗死面积;心脏功能
【摘要】 目的 评价高压氧(hbo)治疗对急性心肌梗死(ami)患者梗死面积和心功能的影响。方法 18例符合入选标准的患者根据其本人或家属意愿分为对照组(n=9，仅接受常规药物治疗)和观察组(常规药物治疗+hbo治疗)。患者于治疗前及治疗10、20 d后用wagner的qrs记分法预测梗死面积，用血流动力学参数监测心脏功能，并进行比较。结果 ①治疗前两组患者的qrs记分和血流动力学参数比较差异无统计学意义(p>0.05);②治疗10 d后，观察组的qrs记分明显低于对照组(p<0.05),血流动力学参数co、ci、sv、si、lvswi、lcwi、vi明显高于对照组(p<0.05);③治疗20 d后，两组上述血流动力学参数无显著差异(p>0.05)，但qrs记分观察组较对照组进一步下降(p<0.01)，而对照组与治疗前比较存在显著差异(p<0.05)。结论 hbo有防止ami面积延展、加速受损心肌细胞修复、改善心脏功能的作用。
【关键词】 高压氧治疗;急性心肌梗死;梗死面积;心脏功能
1960年，boerema在美国外科杂志上发表了经典论文“无血的生命”，从此开创了高压氧(hbo)在医学上应用的新时代。WwW.11665.Com20世纪60年代，心脏监护室(ccu)的广泛应用，使急性心肌梗死(ami)的死亡率从30%下降至15%;溶栓治疗又进一步降低死亡率至6%～7%。尽管治疗方案优化，效果提高，但ami仍常常引起心肌不可逆损伤〔1〕。虽然导致发病率与死亡率增加的重要因素心律失常已基本克服，但左心功能的改善仍不理想。为此本文对hbo治疗效果进行了临床观察。
1 材料与方法
1.1 病例选择
1.1.1 入选标准
2009年6月至2010年3月在我院就诊并符合：①who规定的ami诊断标准〔2〕;②入院时错过急性溶栓和直接经皮冠脉介入治疗(pci)时机;③心肌梗死时间为1～15 d，心功能为acc/aha心衰诊疗指南评价为b级的病人〔3〕。共18例，男16例，女2例;年龄43～62岁，平均年龄53岁。
1.1.2 排除标准
①hbo治疗禁忌证者;②acc/aha心衰诊疗指南评价为b级以外的心梗病人;③下壁心肌梗死及有束支传导阻滞等影响qrs计分者。
1.1.3 分组
根据患者本人或家属意愿，将18例患者分成对照组(只接受常规药物治疗)：男8例，女1例;年龄(54.2±4.9)岁。观察组(常规药物治疗+hbo治疗)：男8例，女1例;年龄(54.8±4.7)岁。两组患者的年龄、性别、身高、体重、qrs记分、梗死部位和大小、血流动力学参数、常规药物的应用等一般情况比较，差异均无统计学意义(p>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 常规药物治疗
患者每日常规系统使用抗凝、调脂、硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂及改善心肌代谢药物等。
1.2.2 hbo治疗
采用山东烟台冰轮高压氧舱有限公司生产的18人空气压力舱，加压30 min至压力为0.22 mpa后稳压，患者戴面罩用微阻力供养方式吸氧，具体方案为每吸氧20 min，休息5 min，同时舱内换新鲜空气。共吸氧60 min，最后用30 min缓慢减压至常压出舱。每日1次，连续20 d。
1.2.3 qrs记分及梗死面积的预测
患者于治疗前和治疗10、20 d时描记常规12导心电图，qrs记分法测出每份心电图的分值，即测量除ⅲ、avr导联以外各导联的q波和r波宽度、r/q及r/s波振幅比值，计算分值，将各项分值相加即得1分心电图的分值。将心电图分值带入yoshiko公式预测梗死面积。
1.2.4 血流动力学参数的监测
用cardiodynamics公司生产的bioz.com数字化无创血流动力学监测仪，分别测定两组患者于治疗前和治疗10、20 d后的16项心功能参数。其中tfc(胸腔积液量)、aci(射血加速度)、vi(速度指数)、hr(心率)为测量参数;co(心输出量) 、ci(心脏指数)、sv(每搏输出量)、si(心搏指数)、svr(外周血管阻力)、svri(外周血管阻力指数)、lvswi(左室每搏作功指数)、lcwi(左室作功指数)、str(收缩时间比率)、pep(射血前期)、lvet(左室射血时间)、map(平均动脉压) 为计算参数。无创血流动力学监测仪按照系统说明进行操作。监测记录16项参数，选择其中的co、ci、sv、si、lvswi、lcwi、vi 7项参数做统计学分析。
1.3 统计学处理
应用spss10.0软件进行统计分析，数据以x±s表示，组内(间)比较均采用t检验。
2 结 果
2.1 两组患者治疗前后qrs记分和预测梗死面积的比较
治疗前两组病人的qrs记分无显著差异(p>0.05);治疗10 d后，观察组qrs评分明显低于对照组(p<0.05);而治疗20 d后，观察组的qrs较对照组下降更为显著(p<0.01)。通过梗死面积计算公式算出：观察组患者的梗死面积由治疗前的36.02%降至24%，对照组qrs记分虽有下降，但无统计学意义。这充分证明了hbo可明显减少ami的梗死面积(表1)。
2.2 两组患者治疗前后血流动力学参数的变化
①治疗前两组患者的co、ci、sv、si、lvswl、lcwl、vi参数比较无显著性差异(p﹥0.05);②治疗10 d后，观察组上述各项血流动力学参数均升高，心功能恢复较快，而对照组则无明显变化，两组间存在显著差异(p﹤0.05);③治疗20 d后，观察组7项参数没有再进一步升高，而对照组则升高明显，此时两组间的各参数值无显著差异(p﹥0.05)，但对照组与本组治疗前比较具有统计学意义(p﹤0.05)。说明单纯药物治疗对心脏功能的恢复慢于联合hbo治疗。这为hbo对心脏功能具有一定的保护作用提供了临床治疗依据(表2)。表1 治疗前后两组记分及梗死面积的比较表2 治疗前后两组血流动力学参数变化的比较
3 讨 论
ami发生后，梗死面积大小及心脏功能变化对患者的预后有着极其重要的意义，并直接影响到病死率。因此，尽早有效控制梗死面积，纠正心功能不全，可降低该病的病死率及提高愈后生存质量。
本研究利用简便而较精确的qrs记分法预测梗死面积，使用安全有效、可重复性好、并能及时反映血流动力学变化、评价早期心功能减退的无创血流动力学监测仪〔4〕，对hbo治疗ami患者梗死面积和心功能进行了监测。结果发现：hbo可防止ami梗死面积的延展，保护受损的心肌细胞，改善心脏功能。笔者认为：ami时，梗死部位血流突然减少或完全中断，氧气供应不足，有氧代谢障碍，心肌的能源不能依靠脂肪酸、乳酸及葡萄糖的有氧代谢，而是依靠无氧糖酵解导致酸性代谢产物增多，从而使心肌细胞受损、坏死，且坏死面积不断延展，心肌收缩乏力，心排血功能下降。如能尽早予以hbo治疗，可迅速增加血液及组织液中的物理溶解氧量，使机体与心肌所需氧供可完全依赖血液溶解氧，而血红蛋白结合氧则储存备用。心肌氧储备量的增加，使心肌细胞可长时间的获得氧供以维持功能，进而修复、逆转受损的心肌细胞，防止梗死延展和缩小梗死范围〔5〕。hbo使血氧分压上升，加大了心肌内氧的弥散距离，从而使缺血缺氧的心肌获得氧气而迅速进入有氧代谢，提高了心肌收缩力，改善了心脏射血分数，并可协同药物治疗加快心脏功能恢复速度，缩短了治疗时间〔6〕。尚有文献报道：hbo可促进心脏的侧支循环建立，改善微循环功能，使缺血心肌得到较多的血供和氧气，这有利于梗死区域的缩小和心功能的改善〔7〕。
总之，当全球的医生都在为心血管疾病而努力实施“三早”方针(早发现、早预防、早干预)的今天，ami后尽早应用hbo治疗，可明显阻止梗死面积的扩展，逆转梗死的心肌，预防和治疗由其引起的心功能减退等不良后果。
【参考文献】
1 高春锦，郭国明主译.实用高压氧医学〔m〕.第2版.西安：第四军医大学出版社，2004：68895.
2 中华医学会心血管病分会 中华心血管杂志编辑委员会 中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南〔j〕.中华心血管杂志，2001;29(12)：70.
3 hunt sa，abraham wt，chin mh，et al.acc/aha 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult〔j〕.j am coll cardiol，2005;46(6)：1.
4 yancy c，abraham wt.noninvasive hemodynamic monitoring in heart failure：utilization of impedance cardiography 〔j〕.congest heart fail，2003;9(5)：24150.
5 marban e.myocardial stunning and hibernation:the physiology behind the colloquialisms〔j〕.circulation，1991;83:6818.
6 纪 莉，郭 淘，王 赞，等.高压氧治疗对无症状冠心病早期心功能减退者血流动力学的影响〔j〕.中国老年学杂志，2010;30(11)：14735.
7 肖平田.高压氧治疗学〔m〕.北京：人民卫生出版社，2009：1325.
