多层螺旋ct对老年结肠癌术前诊断和分期的价值
【关键词】 结肠肿瘤;分期诊断;计算机断层术
【摘要】 目的 评估多层螺旋ct对结肠癌分期的诊断价值。方法 经病理证实的40例中老年结肠癌患者行全腹部ct检查,研究其ct表现,并和病理作对照分析。结果 ct肿瘤分期正确34例(85%);估高4例(10%);估低2例(5%)。结论 ct 检查的作用在于明确结肠癌侵犯肠壁的程度，向壁外浸润的范围以及有无淋巴结与肝脏等远处转移。对外科手术治疗提供很大的参考意义,有助于临床制定合理的治疗方案。
【关键词】 结肠肿瘤;分期诊断;计算机断层术
结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一,在我国占全身恶性的瘤的第4～6位〔1〕,多见于老年人，在我国由于生活方式的改变，结肠癌的发病率仍呈上升趋势。传统的检查方法如大便潜血试验，结肠气钡双重造影和纤维结肠镜已远远不能满足临床的需要,而多层螺旋ct的普及和图像后处理功能的完善使多层螺旋ct对结肠癌的病变范围、与周围脏器关系及有无淋巴结转移等方面显示更为清晰。笔者回顾性分析经手术病理证实40例结肠癌患者的临床资料及ct表现,探讨多层螺旋ct对结肠癌的术前诊断和分期的价值。
1 材料与方法
1.1 一般资料
40例患者中,男26例,女14例,年龄54～82〔平均(68.5±13.7)〕岁。WWw.11665.cOM患者主要症状为腹部隐痛不适、不明原因的贫血、消瘦、肠梗阻、血便、便秘、消化不良等，11例可扪及腹部肿块。40例全部经结肠镜检查,病理诊断为结肠癌。经结肠镜活检,病理结果均为腺癌。其中管状腺癌25例、黏液腺癌8例、绒毛状腺癌3例、混合型腺癌4例，40例结肠癌各段分布：病变位于回盲部及升结肠17例，横结肠2例，降结肠4例，乙状结肠17例。
1.2 检查方法
所有患者术前均行螺旋ct检查。使用双源或semens64排螺旋ct扫描仪,患者扫描前1 d做常规肠道清洁准备,禁食、禁水，并于检查前10 min肌注山莨菪碱20 mg (注意用药禁忌)，而后用清水800～1 000 ml保留灌肠,以病人能耐受为度。取卧位或侧卧位扫描。扫描范围自膈顶至坐骨结节水平,层厚5.0 mm,层距5.0 mm。螺距1.0，必要时行局部薄层扫描,平扫后行团注增强扫描,静脉注射碘海醇(欧乃派克)100 ml(300 mgi)，流率为3 ml/s。行三期扫描,延迟时间动脉期20～25 s，静脉期约50 s,平衡期80 s。
1.3 分期方法
tnm分期法：t分期分5期：tis:原位癌;t1:肿瘤侵及黏膜下;t2:肿瘤侵及黏膜肌层;t3:肿瘤穿透黏膜肌层而至浆膜下,或尚未穿透至结肠、直肠的周围组织;t4:肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其他器官或组织。n分期分3期：n0：无淋巴结转移;n1：转移区域淋巴结1～3个;n2：4个及4个以上区域淋巴结。m0：无远处转移;m1：有远处转移。
2 结 果
2.1 结肠癌的ct表现
ct 表现为:(1) 40例均有局部肠壁增厚,最厚处可达2.7 cm,正常肠壁厚度不超过0.5 mm,当肠壁厚度超过5 mm为可疑增厚,超过10 mm肯定为异常〔2〕。(2) 34例形成腔内肿块,肠腔狭窄和形态不规则30例,癌肿形成的肠腔内肿块多为偏心性生长,呈分叶状或不规则形,肿块与周围肠壁分界较清楚,增强后肿块明显强化,周围肠壁正常。(3)淋巴结转移:结肠的淋巴系统主要与结肠的动脉伴行，ct以直径>1.0 cm 的淋巴结作为转移淋巴结的标准,结果发现36例有淋巴结转移,其中病理证实28例，8例为假阳性，2例低估。 (4)其他ct发现:肝脏转移5例,腹膜转移2例，肺转移1例，肠梗阻5例。见图1。①、②动脉期及静脉期升结肠占位性病变，肿块不规则，与周围肠壁分界尚清，病灶周围可见肿大的淋巴结。③、④重建后可显示病灶的范围 图1 1例结肠癌患者的ct影像学改变
2.2 螺旋ct与术后病理结果对照
见表1。表1 螺旋ct与术后病理结果对照
3 讨 论
3.1 结肠癌的ct诊断价值
纤维结肠镜和结肠气钡双重对比造影对结肠癌的诊断具有重要价值,但两者均不能观察肠壁的深层改变和肠壁外情况及周围脏器的浸润,对结肠癌的术前分期均不能提供足够的信息。而术前准确地分期不仅对能否手术、治疗方式的选择起决定作用,还直接决定患者的预后。螺旋ct作为一种横断位成像方法,除能清晰显示肿瘤位置、肿瘤局部病变情况外,还可以清楚显示肠壁厚度、肠壁周围情况、肠系膜淋巴结转移及有无远处脏器转移。但早期结肠癌可无异常ct表现〔1〕，所以ct对早期结肠癌诊断价值不大。对临床怀疑早期结肠癌的患者,当ct表现不典型或无异常时,应建议进行结肠气钡双重造影及内镜检查,以避免误诊和漏诊。
3.2 螺旋ct对原发病灶的判定
以螺旋ct的全腹腔内扫描结合纤维结肠镜的插镜深度,判定原发病灶的位置不难。但许多研究显示ct对肿瘤局部扩散的敏感性为53%～77%，与病理分期的符合率不高,使ct影像还是难以与tnm分期完全相符〔3〕。本组40例，t1期肿瘤1例，ct分期为t2,高估;t2期肿瘤4例，ct分期正确2例,估低1例，高估1例;t3期肿瘤32例，ct分期正确28例，高估2例;t4期肿瘤4例，ct分期正确3例，低估1例。综合原因考虑为ct不能分辨肠壁各层结构,不能将肿瘤局限于黏膜或黏膜下(t1)与肿瘤侵犯肌层但没有突破浆膜(t2)明确区分开来,仅凭间接征象推测;对于肠周的脂肪间隙细微的癌侵犯也难以显示,凭结肠与邻近脏器间脂肪间隙消失来判断肿瘤扩散也可能误诊,因为脂肪间隙消失可能是由于充血、炎症或恶病质造成。
3.3 螺旋ct对淋巴结转移的判定
通常淋巴结的大小被认为是判断转移与否的一个标准，ct也沿用淋巴结直径>10 mm为阳性指标〔4〕，本组准确性为52.5%。综合其原因为:小的淋巴结也常发生转移,且由于反应性增生的淋巴结也可超过10 mm，而ct不能显示淋巴结内部结构,从而不能区分良恶性病变所致的淋巴结肿大,因此,以大小来判断转移有明显的局限性。magnusson等〔5〕首次将淋巴结密度亦作为一观察指标,结果发现大多数的转移淋巴结密度较高,非转移淋巴结密度相对较低,而且动态增强ct显示转移淋巴结的强化水平较非转移的高。因此在诊断淋巴结有无癌转移方面，不仅考虑淋巴结的大小，还应考虑其形态、密度及其强化程度。
3.4 螺旋ct对远处转移的判定
结肠癌可发生肝、肺、脑、肾、肾上腺、骨骼、卵巢、腹膜等转移〔6〕,传统ct以能较好地检测出转移灶,已成为结肠癌m分期的常规检查方法。而螺旋ct的快速、薄层、可多期扫描及扫描后再重建的优势,可更好地显示转移灶和发现更小的转移灶。尤其是在腹膜转移，螺旋ct 因可快速多期扫描减少患者自主运动影响而明显优于常规ct。本组病例2例腹膜转移，ct表现主要是腹水，腹膜、肠系膜、大网膜增厚，密度增高，呈结节样软组织密度影，可有强化。
总的来说,螺旋ct增强扫描,有助于提高肿瘤组织与正常组织间的密度对比,更准确显示肿瘤组织的局部侵犯范围,可提高t分期的准确率;在淋巴结转移瘤方面,对所能检测到的淋巴结,应综合分析其大小、密度及形态改变,以尽最大可能减少漏诊;对于肿瘤的远处转移灶,应注意观察正常组织结构改变及分析病灶与正常组织的密度差异,诊断应不难。随着螺旋ct广泛应用,ct 对结肠癌的术前分期诊断技术得到完善,对结肠癌术前ct分期方面的经验会越来越丰富,将会不断地提高结肠癌术前ct检查的价值。
【参考文献】
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