【关键词】 纤维肌痛综合征 柴胡桂枝汤
根据纤维肌痛综合征(fibromyalgia syndrome,fms)既无中医的表证、也无中医的里证,表现为肌肉疼痛僵硬,伴有抑郁、心情不舒的特点,笔者认为其病位在营卫之间,治疗当调和营卫、疏肝解郁,其症状与《伤寒论》柴胡桂枝汤的主证极为相似,故投以柴胡桂枝汤原方治疗,效果显著,现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 诊断标准
按照1990年美国风湿病协会(acr)关于fms分类诊断标准[1]：①周身弥漫性疼痛病史,包括身体两侧肩胛带和骨盆带、腰的上下部、中轴骨骼(颈椎或前胸或胸椎或下背)等部位同时疼痛,病史至少在3个月以上。②用拇指按压力为4 kg,按压18个压痛点中至少有11个或以上有压痛,如枕部(双侧枕骨下肌肉附着处)、下颈部(双侧c5～7横突间隙前侧)、斜方肌部(双侧斜方肌上缘中点)、冈上肌部(双肩胛冈内缘冈上肌起点)、第2肋骨部(双侧第2肋骨与肋软骨连接部)、肱骨外上髁部(双侧肱骨外上髁下缘2 cm处)、臀部(双侧臀外上象限,臀肌前皱襞处)、大转子部(双侧大转子突起的后缘)、膝部(双侧膝关节间隙上方内侧脂肪垫处关节折皱线的近侧)等。同时满足上述2个条件者,并排除其它风湿性疾病如类风湿病、多发性肌炎、皮肌炎等其它疾病和甲状腺功能减退症等引起的疼痛,即可诊断。WWW.11665.coM
1.2 纳入标准
符合上述诊断标准,年龄18～65岁,排除合并严重肝、肾疾病及精神疾病等,并能配合观察和随访的患者。
1.3 一般资料
1997年6月－2006年6月在本院就诊并诊断为纤维肌痛综合征282例,纳入观察病例196例,第1个疗程结束时能够随访、资料完整者164例。其中男66例,女98例；年龄18～65岁；病程最短3个月,最长18年。治疗前2组病例性别分布(χ2检验)、平均年龄(t检验)、平均病程(t检验)、平均压痛点(t检验)均无显著性差异,具有可比性。见表1。表1 治疗前2组病例一般资料比较（略）
1.4 观察方法
采用随机单盲法,符合纳入标准的病例,停用所有可能影响本病疗效的药物,根据患者就诊的先后次序编号,单号为中药p组,双号为西药p组。中药p组给予柴胡桂枝汤,处方：柴胡20 g,桂枝10 g,黄芩10 g,红参10 g,炙甘草8 g,法半夏12 g, 白芍10 g,生姜10 g,炙甘草10 g,大枣30 g。每日1剂,煎煮2次,混匀,分2次服。西药p组给予盐酸阿米替林25 mg,每晚睡前服。7 d为1个疗程。第1个疗程结束当天评价疗效。
对于前2组第1个疗程结束时疗效为好转和无效的病例,交换治疗方法,即将原中药p组未治愈的病例给予盐酸阿米替林治疗,称为西药a组,原西药p组未治愈的病例给予柴胡桂枝汤治疗,称为中药a组,给药方法、疗程、观察方法同前。在第2个疗程结束当天评价疗效。
对所有治愈病例停用包括上述治疗及其它可能影响本病疗效的药物,2个月后随访,记录有无复发,以观察远期疗效。
1.5 疗效标准
自觉疼痛消失,活动时无疼痛,压痛点消失为治愈；疼痛或压痛减轻,功能改善为好转；症状、体征均无好转为无效。
2 结果
2.1 第1个疗程结束时2组临床疗效比较
(见表2)表2 第1个疗程结束时2组患者临床疗效比较（略）
统计分析：2组疗效比较,具有显著性差异(χ2检验,χ2＝31.32,p<0.01),中药p组疗效优于西药p组；2组治愈率比较,具有显著性差异(两样本率的u检验,u＝5.412,p<0.01),中药p组治愈率明显高于西药p组。
2.2 第2个疗程结束时2组临床疗效比较
第1个疗程结束时中药p组未治愈的病例为34例,西药p组未治愈的病例为59例,交换治疗方法分别变为西药a组、中药a组,治疗7 d后完成随访、资料完整者分别为25、48例。2组治疗效果比较见表3。表3 第2个疗程结束时2组患者临床疗效比较（略）
统计分析：2组疗效比较,具有显著性差异(χ2检验,χ2＝8.954,p<0.01),中药a组疗效优于西药a组；2组治愈率比较,具有显著性差异(两样本率的u检验,u＝3.313,p<0.01),中药a组治愈率明显高于西药a组。
2.3 远期疗效
交换治疗前后采用中药共治愈87例,西药共治愈21例,能随访到复发情况的分别为72、18例,治愈病例随访情况见表4。表4 2组治愈病例随访情况（略）
经统计分析：2组复发率比较,有显著性差异(两样本率的u检验,u＝4.196,p<0.01),中药组明显低于西药组。
3 讨论
fms表现为弥漫性全身疼痛和软组织多个解剖位点触压痛[2]。对本病患者进行的关节和肌肉检查结果多正常,实验室方面也无异常发现,过去也称“纤维织炎”,但并无明显的炎症过程可见。因此,fms曾被认为是患者的想象或者是精神疾病,目前认为是对疼痛阈值降低或对疼痛敏感所致,主要是由于中枢神经系统(cns)对一般伤害感受的神经感觉放大所致,而非特异地来自肌肉病变。临床常伴有如抑郁、焦虑、失眠、内分泌疾病、肠激惹综合征、自主神经功能异常等多种症状与疾病。文献报道与睡眠障碍、神经递质分泌异常及免疫紊乱有关[3]。实验室检查显示,血小板血清素水平降低、血中5-ht水平降低、脑脊液p物质及神经生长因子水平升高、皮质醇及生长激素调节异常、大脑节段性血流较正常减少。目前推荐的治疗包括伸展练习、有氧健身、改善睡眠、局部热敷、轻柔按摩均能使病情减轻；在药物治疗方面,多数作者报告三环类抗抑郁药阿米替林和胺苯环庚烯是目前治疗本病的理想药物。但笔者观察到,以上推荐的方法治疗效果不佳,甚至对有些患者毫无效果,停药后症状反复,长期用药则产生依赖和耐药,不良反应明显。
本病属中医“痹证”范畴,多采用疏经活络、活血镇痛、祛风湿等方法治疗。据笔者的临床观察,应用这些方法疗效不佳。本病无表证表现,病不在表；化验检查基本正常,无脏腑功能失调的表现,故病也不在里。其症状与《伤寒论》柴胡桂枝汤的主证极为相似,《伤寒论》有云“伤寒六、七日,发热,微恶寒,支节烦疼、微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之”[4]。笔者采用柴胡桂枝汤调和营卫、疏肝解郁治疗,疗效优于推荐的阿米替林,对阿米替林治疗无效的病例,有效率仍达60%以上,且远期疗效明显优于阿米替林,疗效稳固,复发率低。
柴胡桂枝汤由小柴胡汤和桂枝汤各用半量合剂而成。小柴胡汤是中医疏肝解郁、宣展枢机的代表方,本病多伴有抑郁、疼痛导致心烦的症状,与原文“支节烦疼”、“心下支结”的表述很相似。现代研究表明,小柴胡汤具有兴奋垂体-肾上腺、促进肾上腺皮质激素大量分泌、调节免疫的功能[5],与近来研究认为本病的病理机制与血清素水平降低、皮质醇调节异常相吻合。桂枝汤是中医调和营卫、解肌发表的代表方,本病病位非表非里,在肌肉营卫之间,中医认为“营卫不和”会导致肌肉紧张疼痛。桂枝汤具有镇痛、镇静作用,镇痛作用与吗啡相似,镇静能改善睡眠[5],正好与本病疼痛多伴有睡眠障碍对症。以上均表明柴胡桂枝汤治疗本病有充分的中西理论基础,也得到我们的临床验证。
【参考文献】
[1] wolfe f, smythe ha, yunus ms, et al. the american college of rheumatology 1990 criteria for the classification offibromyalgia. report of the multicenter committee[j]. arthrits rheum,1990,33：160－172.
[2] don l goldenberg, carol burckhardt, leslie crofford. management of fibromyalgia syndrome[j]. jama,2004,292：2388－2395.
[3] 蒋 明,朱立平,林孝义.风湿病学[m].北京：科学出版社,1998.1668.
[4] 李培生.伤寒论讲义[m].上海：上海科学技术出版社,1985.144.
[5] 陈 奇.中成药与名方药理及临床应用[m].深圳：海天出版社,1991.92.
