作者：徐杉,黄建军,钟煜朝,金末淑,陈思宇,何丽丽
【关键词】 膈俞；针灸疗法；活血化瘀；综述
膈俞穴为足太阳膀胱经的背部腧穴,是八会穴之“血会”,在临床被广泛应用于多种与血相关病症的治疗。
瘀血是血的病理表现之一,为离经之血不能及时排出而停滞体内,或血液运行受阻,瘀积于经脉或器官之内[1]。中医认为,瘀血内积,使气血运行不畅,造成机体某一部分的气血不通,不通则痛；积瘀不散而凝结,则可形成肿块；瘀血阻塞脉络,血液不能循经运行而溢出脉外,则为出血；瘀阻脉络,血行障碍,全身缓慢而持久地得不到气血的温煦濡养,则肌肤黧黑或干燥；瘀血内阻,冲任不通,则为经闭；瘀血既成,正常之血必少,新血的化生亦受影响,故致血虚[2]。体内一旦有瘀形成,且达到一定程度不能消除时,便可引起多种常见病、多发病、疑难病和危重病在内的错综复杂的病变。故膈俞的活血化瘀作用是值得研究的。
1 古代文献
1.1 定位
膈俞首见于《灵枢·背俞》,为足太阳膀胱经的背部腧穴,八会穴之血会。WWW.11665.coM其定位方法,历代文献记载基本一致,即在第七胸椎下两旁各一寸五分,如：《灵枢·背俞》曰：“在七焦之间,夹脊相去三寸所,按其所应在中而痛解,乃其俞也。”《太平圣惠方》云：“在第七椎下两旁各一寸半陷者中。”《针灸聚英》、《针灸大成》曰：“七椎下两旁,相去脊各一寸五分,正坐取之。”《针灸甲乙经》中又指出其位居“第七椎下,两旁各一寸五分”。
目前的最新标准《06gb穴位和名称》将其定位为：“在脊柱区,第7胸椎棘突下,后正中线旁开1.5寸”。
1.2 命名
膈俞穴名及血会的来源大抵有如下说法：《会元针灸学》云：“膈俞者,即横膈之所系于背,膈者过也,足太阳之所过,故名膈俞。”《针灸穴名解》：“本穴内应横膈膜,而为之腧,故名‘膈腧’。凡膈肌有病,如格忒、心跳之类,均可取此。”《难经》曰：“血会膈俞。疏曰：血病治此。盖上则心俞,心主血,下则肝俞,肝藏血,故膈俞为血会。又：足太阳多血。”《针方六集》：“此穴居于心肝二俞之间,故为血会。”
陈修园说：“诸经之血,皆从膈膜上下,又心主血,肝藏血,心位于膈上,肝位于膈下,交通于膈膜,故血会于膈膜也。”
《类经图翼》亦云：“谷气由膈达于上焦,化精微为血之处,故曰血会。”
1.3 主治
文献记载膈俞对胃脘痛、呃逆、呕吐、饮食不下、咳嗽、瘀血、出血、潮热、盗汗、脊强、胸满胁胀等均有调治作用,但总体来说以血证为主,其活血化瘀作用尤为突出。《备急千金药方》：“心痛如锥刀刺,气结,灸膈俞七壮。”《医学入门》云：“主胸胁心痛,痰疟,痃癖,主一切血疾。”《循经考穴编》：“主诸血证妄行,及产后败血冲心。”《医宗金鉴》云：“膈俞主治胸胁痛,兼灸痰疟痃癖攻,治一切失血证,多加艾灸总收功。”《针灸逢源》：“治诸血证及胸胁痛。”《针灸聚英》：“主心痛周痹。”
以上丰富的文献资料表明,膈俞具有显著的活血化瘀作用,广泛用于各种血证得治疗。
2 现代研究
2.1 临床研究
在血循环疾病中的运用中,唐氏[3]运用温针配合耳穴贴压王不留行籽治疗雷诺氏病35例,温针辨证取穴：膈俞、大椎、关元等,常规针刺后在针柄插上一长约2.5 cm的点燃艾段；耳穴取心、肝、脾、交感、相应部位等,双耳交替贴压王不留行籽,每周换贴2次。临床治愈19例,占54%,愈显率83%,总有效率97%。对临床治愈的19例随访2年未见复发。王氏[4]将膈俞与血海等穴配伍,可治疗紫斑、尿血、腰腿痛、痹证等多种由血瘀引起的病证,对血瘀证者能有效地阻止血粘滞性的增高,改善血液循环。蔡氏等[5]从观察膈俞穴对血小板的影响出发,将65例血瘀证患者随机分成针刺膈俞组33例和口服龙竭组32例,并选20名健康人作为正常对照组。结果针刺膈俞能使血瘀证患者血浆6-酮-前列腺素f1α(6-keto-pgf1α)含量明显上升、血浆血栓素b2(txb2)含量明显下降。说明针刺膈俞可调节血瘀证患者失衡的前列环素-血栓素a2系统(pgi2-txa2系统),从而达到治疗血瘀证的目的。笔者认为,这可能是针刺膈俞穴治疗血瘀证的机制之一,这种作用可能有神经-体液及其他体内活性物质参与。
对于中风后遗症的治疗,王氏[6]集30余年的临床经验,选膈俞、肝俞为主穴,调理气血、养血熄风、活血化瘀、强筋活络,针刺留针30 min,每日1次,10次为1个疗程。再配以风池醒脑开窍、开音利语,对血瘀较重者,则在膈俞刺血拔罐,取得较好疗效。林氏等[7]运用温针灸膈俞、三阴交、足三里等穴治疗中风后期患侧肢体肿胀,也取得较好效果。中医认为,中风后期肢体远端肿胀,瘀血壅滞是其标,气虚乃其本,气虚血瘀是其基本病理变化。温针灸使艾灸的温热作用通过针体渗透到人体内,给人体以温热性刺激,使温热感直透肌肉深层。而膈俞为血会,具有显著的活血化瘀作用,针、灸、穴的结合,能更好的达到温通经络、行气活血、改善微循环之功效,从而消除肢体的肿胀,达到治疗疾病的目的。
文献记载,华佗曾用膈俞治疗曹操的头痛病。《华佗传》：“太祖苦头风,每发,心乱目眩,佗针鬲,随手而差。”临床中,膈俞治疗头痛也用的非常多。张氏[8]认为,偏头痛的疼痛部位为足少阳胆经循行部位,多因风邪袭于少阳或肝火郁结所致。采用电针风池和率谷加膈俞放血的方法,有疏散少阳风热、泻热、祛头风、活血化瘀的功效。临床上观察,确有明显的镇痛效果,能祛瘀生新、疏通经络,使其通而不痛,达到治病的目的。刘氏等[9]在治疗偏头痛时,考虑到该病伴有血虚之象,采用中等艾柱灸双侧膈俞,每日5壮,隔日1次,意在生血、养血。12次后头痛不再发作,随访半年未复发。李氏[10]针刺膈俞治疗血管性头痛137例,结果治愈79例,占57.7%；显效35例,占25.5%；有效20例,占14.6%；无效3例,占2%。陈氏等[11]采用膈俞埋针治疗血管性头痛36例,结果痊愈29例,好转6例,无效1例,总有效率为97%。
依据“治风先治血,血行风自灭”原则,在临床上膈俞还常用于治疗各种皮肤疾病。在治疗荨麻疹时,刘氏等[9]采用三棱针点刺双侧膈俞,使其出血数滴,隔日1次,意在行血活血。3次而告痊愈。黄氏[12]采用单纯针刺膈俞治疗慢性荨麻疹,并与单纯用西药治疗本病作了疗效观察,结果针刺组68例中,痊愈47例,好转15例,无效6例,总有效率91.4%；西药组40例中,痊愈16例,好转10例,无效14例,总有效率65%。2组经统计学分析,针刺组疗效明显优于西药组。王氏等[13]在治疗慢性荨麻疹时,则针、药、罐结合,针对膈俞刺血拔罐,作用是疏通经络、活血化瘀、祛邪外出；膈俞为血之会穴,凡风瘙瘾疹,蕴于血分者,尤为相宜,在临床上,取得了较满意的疗效。而在治疗痤疮时,刘氏等[9]认为是由于脏腑积热不得外泄,故对膈俞进行刺络拔罐放血,每周2次,意在清热活血、泄血中邪热。至第3周痤疮已全部消退,面见光滑。车氏[14]采用梅花针叩刺膈俞、血海、曲池等穴位配合药浴治疗银屑病,结果50例患者中痊愈12例,占24%；好转32例,占64%；无效6例,占12%,总有效率为88%。
对于肝气郁滞,日久气滞血瘀,阻塞脉道而导致的肋间神经痛,刘氏等[9]在治疗时,考虑到是由于不通则痛而发病,采用三棱针点刺双侧膈俞放血,隔日1次,意在散瘀活血通络,也收到了极好的效果。
在治疗瘀血停滞胸膈之呃逆时,张氏等[15]以通经络、化瘀血、畅气机为治法,穴取膈俞(双)、膈夹脊等穴,针用泻法,膈夹脊、膈俞加用电针。起针后以膈俞、中脘为中心,外涂红花油或液体石腊,用刮痧板中等刺激量上下刮动,以皮下有少许出血点为度,如见血络外露,再以消毒之三棱针挑破。每日针刺1次,每3～4 d刮痧、挑刺1次。对顽固呃逆者多可使症状减轻,发作频次减少。他们认为取膈夹脊、膈俞以调膈降气,后者又为血会,长于活血化瘀；血瘀必有络阻,施以刮痧、挑刺之法,在于“血实者决之”、“菀陈则除之,是出恶血也”以通经活血,调顺膈气。
熊氏等[16]采用针灸膈俞、大杼、肾俞及断端局部穴位配合治疗骨折的方法。取膈俞、大杼、肾俞(两侧交替使用)及断端局部穴位(就近取穴与阿是穴),以斜刺为宜,中等强度刺激,每次留针30 min,起针后隔姜艾灸5壮,每日1次,10次为1个疗程。治疗后恢复原有外固定,休息3 d后再进行第2疗程。结果针灸组的21例骨折在3个疗程后达到临床愈合,总有效率为100%；而药物组的总有效率仅为75%,提示针灸疗法配合治疗可以促进骨折临床愈合。膈俞在这里能调血活血、祛瘀生新、强壮筋骨。针灸膈俞可使血行旺盛,使血管暂时缩小,继而扩张,促使机体新陈代谢的加速进行,使缺血的骨折断端有良好的血液供应。
高氏在治血栓外痔时采用针灸与中药并用的方法,66例中,治愈48例,占72.7%；有效17例,占25.8%；无效1例,占1.5%。此处取膈俞以活血化瘀,通过针刺达到活血化瘀、行气止痛的目的。
2.2 实验研究
蔡氏等[18-20]于膈俞注射川芎嗪、膈俞穴位电针刺激治疗冠心病。结果2组均能调节血浆6-keto-pgf1α、txb2及血浆6-keto-pgf1α/txb2比值。而且膈俞注射川芎嗪对冠心病患者失衡的pgi2-txa2系统的调节作用最明显,膈俞注射生理盐水、膈俞电针刺激及肺俞注射川芎嗪次之,三者作用基本一致。说明膈俞和川芎嗪都有调节失衡的pgi2-txa2系统的作用,两者合用效果更佳。宋氏等[21]从实验中观察到,于膈俞注射葛根素对冠心病患者增高的血液流变学各项指标有明显的降低作用。葛根素具有降低血粘度、抑制血小板聚集、清除体内自由基的作用。由于药物的吸收是一个缓慢的过程,对穴位有较长时间的物理刺激,针药并用更加强了活血化瘀、行气通络之功,从而达到治疗冠心病的目的。张氏等[22]以大黄虫丸穴位贴敷治疗冠心病,以该膏剂贴敷膈俞、内关、膻中、足三里等穴位,结果贴敷组与对照组(口服复方丹参片)均能显著降低患者的总胆固醇和三酰甘油以及全血比粘度、血浆粘度、红细胞聚集指数、红细胞沉降率,并且能提高患者的每分输出量、心搏量及射血分数。
赵氏等[23-25]在拟血管性痴呆小鼠电针治疗中配以膈俞,与药物喜得镇组、假手术组进行对照,分别针对小鼠脑缺血、缺氧、脑水肿及免疫器官、组织超氧化物歧化酶活力、丙二醛含量进行研究比较,结果证明电针疗效明显优于对照组。
许氏[26]用艾灸膈俞、膻中治疗22例血瘀证患者的甲皱微循环观察,结果表明,艾灸对甲皱微循环的血色、清晰度、流态、瘀点、流速以及外形具有明显的改善作用,表明艾灸膈俞能改善组织微循环障碍,缓解血管痉挛,促进血流加速,从而改善组织缺血缺氧状态。
张氏[27]采用膈俞、肝俞等穴注射清开灵、丹参注射液治疗慢性乙型肝炎40例,治疗3个月后透明质酸、ⅳ型前胶原和层粘连蛋白等血清肝纤维化指标均下降,与治疗前相比差异有统计学意义(p＜0.05)。
3 结语
膈俞具有调血活血、祛瘀生新等作用,在临床应用广泛,疗效肯定。临床上膈俞单穴独用的报道较少,以治疗循环和血液系统疾病为多,治疗方法多样化,如针灸、扣刺、拔罐、贴敷以及药物注射等,对血瘀证患者均能有效地阻止血粘滞性的增高,显著降低总胆固醇和三酰甘油,缓解血管痉挛,促进血流加速,从而改善组织缺血缺氧状态。充分说明膈俞的功效主要体现在“调血”方面。
膈俞的实验研究报道较少,且常与药物、其他穴位等因素配合研究,对单穴穴性的研究尤少。部分研究缺乏严格科研设计,针、灸等各种刺激强度没有量化,彼此间缺少有效对照,疗效标准含糊,影响了结论的客观性和科学性。
建议在原有研究及应用的基础上,应广泛采用实验与临床相结合的方法,从针灸独穴的角度,深层次探求膈俞治疗各种疾病的疗效及机理,从而提供膈俞主治范围的科学依据。此外,还应对多种刺激方法如针刺、艾灸、电针、穴位药物注射及穴位药物敷贴等在膈俞的运用进行对比研究,以寻求对膈俞最有效的刺激方法。
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