非肾源性肾病的证治探讨

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【摘要】  探讨糖尿病肾病、乙肝相关性肾病、高血压性肾病的病变机理及证治方法。

【关键词】  糖尿病 乙肝 高血压 肾病

　对非肾源性肾病的研究不断深入，兹就本人在临证中一些体会表述如下。

　　糖尿病肾病

　　糖尿病肾病在形态学上有其独特的表现，其中结节型肾小球硬化属糖尿病肾病所特有。2007年，糖尿病肾病的临床实践指南关于糖尿病肾病的临床诊断标准为：糖尿病10年以上，合并糖尿病视网膜病变，微量白蛋白尿或大量白蛋白尿。中医对本病的认识散见于各篇。中医文献记载的消渴病日久，出现的水肿、胀满、尿浊、吐逆、肾消、关格等症与糖尿病肾病的临床表现十分相似。吕仁和教授在整理古代文献的基础上，参照现代医学有关知识，结合临床试验，对糖尿病肾病系统地进行了证候学研究，认为中医病名应定为消渴病肾病。本病的基本病机特点是本虚标实，病机学说可概括为脾肾亏虚、气阴两虚、肾虚血瘀、痰热郁瘀、气虚血瘀等。Www.11665.CoM笔者在长期的临床实践中，总结出滋阴益肾、利湿清热、益气化瘀法治疗糖尿病肾病，自拟“益肾汤”治疗该病，效果颇佳，方药：生地25g，山萸肉20g，旱莲草20g，粉丹皮15g，泽泻15g，茯苓20g，猪苓15g，牛膝15g，桑寄生15g，白茅根30g，益母草30g，生黄芪30g，石韦20g。

　　方解：糖尿病的根本病机是阴虚为本、燥热为标。这种阴虚是全身性的，当然也包括肾脏本身的阴虚，正是由全身阴虚发展到肾本身阴虚才引发了糖尿病肾病，所以，滋阴法既治疗糖尿病本身，也治疗糖尿病肾病。方中生地、旱莲草、山萸肉、桑寄生、怀牛膝滋补肝肾之阴，滋阴而不助湿，且旱莲草又可凉血、止血，山萸肉是固精利尿，桑寄生、怀牛膝通利小便、壮腰膝，养血滋阴平补肾精以治基本，又可助茯苓、泽泻、猪苓渗利水湿，开通水道，使水邪外排。丹皮、益母草活血、凉血，既可散瘀又可清热，益母草还具有利尿除湿之功。合石苇、白茅根清热解毒，利湿通淋，凉而不寒。黄芪一味，既可补脾益气、建中促运，又可助生地生血补虚，而泽泻茯苓两药开通水路、利尿排浊。

　　例：患者，女，58岁，2008年5月初诊，该患12年前患糖尿病，一直注射胰岛素，现用量为早晚各20u，6个月前该患出现双下肢浮肿，在某医院诊为糖尿病肾病，服用怡开等药物效果不显，故来我院求中医中药治疗。查患者形体消瘦，经常腰膝酸软、咽干舌燥、手足心热、时有乏力气短，舌质红绛，苔黄干，脉沉细数。血糖7.6mmol，尿蛋白(+++)。

　　处方：胰岛素用法、用量不变。服用以上方10剂，尿蛋白降至(+)，浮肿明显减轻，续服20余剂，尿蛋白全部消失。

　　乙肝病毒相关性肾病

　　祖国医学对乙肝相关性肾炎没有明确记载，近代中医学家亦少论述。笔者认为乙肝相关性肾炎依然属于“水肿”范围，但其辨证分型与一般肾炎不同，因其必定是由乙肝病毒感染引起的，毒盛湿郁是其主证，故清热解毒利湿是其主要治法，证之临床疗效颇著。

　　方药：白花蛇蛇草30g，蒲公英25g，荠菜花30g，米仁根25g，蚕豆花25g，茅根50g，遍地香20g，竹节草20g，见肿消20g。

　　方解：白花蛇舌草一味有明确的抗乙肝病毒作用，在这里清热解毒利湿为君药，辅以蒲公英、荠菜花清热解毒。米仁、蚕豆花利湿醒脾，茅根、遍地香、竹节草、见肿消解毒化瘀利湿，诸药合用，却肝之毒，利肾之水，醒脾之湿。

　　例：患者，男，38岁，乙肝病史15年，近3个月来出现双下肢浮肿，遂来就医。查患者近期乙肝病情稳定，饮食良好，无腹胀纳呆，不厌油腻，肝功能检查正常。经北京协和医院肾穿刺活检确诊为乙肝相关性肾炎，因条件所限，故回本地求中医中药治疗。查患者双下肢浮肿明显，压痕阳性，舌质淡胖苔黄腻，脉弦滑，尿蛋白(+++)。

　　处方：拉米夫定1片/日，晨服.服上方20余剂，浮肿消退，尿蛋白(+)。在上方中加入益母草100g，续服20余剂，尿蛋白呈现阴转，余无不适，续服20余剂巩固疗效。

　　高血压性肾病

　　肾炎并发肾性高血压和高血压并发肾损伤的临床症状很难区别，关键在病史上甄辨，不过在治疗时肾炎并发高血压时以治疗肾炎为主，高血压性肾损伤必须牢牢控制好血压，在此基础上治疗肾损伤。笔者认为：高血压性肾损伤的病机以血瘀湿郁为主。治疗上首先应用对肾脏无损伤的降压药为主，先控制好血压，继以中药益气化瘀、清热利湿，消除蛋白尿。

　　方药：生黄芪50g，白术15g，当归20g，丹参30g，冬葵子30g，土茯苓30g，益母草50g，益智仁20g，浙贝母15g，白茅根50g，.

　　方解：方中黄芪、白术补气、健脾、助运以扶正，黄芪配当归、丹参增强益气养血化瘀之功，使瘀消而不伤正。冬葵子、土茯苓、浙贝母、白茅根清热解毒利湿，为祛邪之主药，量宜大，有黄芪当归之助，使湿去而不伤阴。益母草活血化瘀利湿，且有降压之效，对血瘀湿盛水肿甚至可用到60～100g，益智仁温肾摄精以固肾气之本。

　　例：患者，男，56岁，2006年3月26日初诊。该患高血压病史10年，血压最高可达200/130mmhg，经常服用复方降压片、珍菊降压片、卡托普利、硝苯地平等降压药。近3个月来，患者双下肢经常出现浮肿，尿蛋白波动在(+～++)，临诊时，患者血压是180/110mmhg，尿蛋白(+++)，肾功能在正常范围。脉象沉涩，舌质淡红胖嫩边有瘀点，舌下脉络淡紫细长。脉证合参，证系脾肾阳虚，湿瘀互结，蕴滞三焦，水气泛溢，治以益气化瘀，淡渗泄水，佐以扶阳。

　　处方：卡托普利25mg，2次/日;硝苯地平5mg，3次/日。于上方中加入鹿角霜15g，大腹皮15g。服药10剂浮肿明显减轻，尿蛋白降至(++)。在上方中益母草用量加到100g，续服15剂，浮肿全部消退，尿蛋白转阴。

　　体会：笔者认为，非肾源性肾病的治疗，必须以原发病为主，在将原发病控制在最佳水平基础之上，辅以肾病治疗。但仍需根据原发病的病理特点制定肾病的治疗方案。

作者：徐洪海1 张大成2　    作者单位：138000吉林省松原市中医院1　138000白山市中心医院2