【摘要】 随着人们生活习惯和饮食结构的改变,非酒精性脂肪肝(nafld)的发病率有了大幅度的提高，如何治疗已经成为世界各国学者普遍关心的问题。近几年来中医药治疗nafld取得一定成绩，笔者就近几年中医药治疗nafld有关研究资料做一概述，并对治疗研究方向提出了自己的看法。
【关键词】 中医药疗法 非酒精性脂肪肝 综述
非酒精性脂肪性肝病(nafld)是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎(nash)和肝硬化,胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切［1］。随着人们生活习惯和饮食结构的改变，nafld发病率不断上升，发病年龄有低龄化趋势，并且部分患者可进展到终末期肝病，因而日益受到医学界关注。目前，对非酒精性脂肪肝的治疗，西医尚无疗效显著的药物，主要运用调节血脂的药物作为辅助治疗。而中医药治疗本病有其独到的优势，近年来在理论研究和临床研究方面取得了丰硕成果，现就近年来非酒精性脂肪肝的中医治疗综述如下。
临床治疗研究
1.煎剂辨证治疗
杨钦河等［2］指出非酒精性脂肪肝早期以肝郁脾虚为主要病机，治宜疏肝健脾为主，同时要注意祛除致病因素、治疗原发疾病，代表方如逍遥散、柴胡疏肝散、四逆散；中期主要表现为痰湿内阻或湿热蕴结，主以祛湿化痰清热之法，阻断病势，代表方如二陈汤、温胆汤、茵陈蒿汤、龙胆泻肝汤、甘露消毒丹等；晚期痰瘀互结证候突出，并常兼见正气不足之证，以化痰散结活血通络法治疗为主，同时扶正之剂不可或缺。WWW.11665.COM提出疏肝健脾法应贯穿其治疗的始终，代表方如温胆汤、膈下逐瘀汤、血府逐瘀汤等。王亚平等［3］运用益肝降脂方（组成：瓜蒌30g，姜黄15g，郁金10g，水蛭9g，白芥子12g，茵陈30g，制大黄20g，柴胡9g。加减：合并气虚加生黄芪、党参，肝肾阴虚加首乌、黄精，脾胃虚弱加焦白术、白茯苓，大便秘结加生大黄或芦荟，转氨酶异常升高加垂盆草、龙胆草、六月雪，肝脾肿大加生牡蛎、莪术等）治疗痰瘀互结型非酒精性脂肪肝64例，结果临床治愈18例，显效23例，有效16例，总有效率89.06%，治疗后血脂、体重明显下降（p＜0.01）。提示益肝降脂方对非酒精性脂肪肝有良好疗效。严付红［4］运用清肝降脂汤(组成：虎杖20g，垂盆草20g，丹参20g，赤芍20g，山楂30g，泽泻20g，郁金10g，青皮10g，甘草10g，每日1剂，水煎分2次服)治疗非酒精性脂肪肝50例，对照组25例用护肝片治疗，每次4片，每日3次。均3个月为1个疗程。结果，治疗组改善临床症状、肝功能、降血脂等均优于对照组，治疗组总有效率88.0%，对照组64.0%。两组比较差异有统计学意义。说明清肝降脂汤治疗nash有明显效果。张加军等［5］运用散瘀化浊汤（组成：柴胡、郁金、茵陈、莱菔子、黄连、泽泻、草决明、夏枯草、丹参、生山楂、泽兰、白术、白蔻仁、制首乌、桑椹子、青皮、党参、黄精、当归、白芍等）治疗非酒精性脂肪肝60例,另设对照组60例服肝得健胶囊，3个月为1疗程，服药期间停用其他中西药物。结果：两组总有效率分别为93.3%、53.3%,治疗组肝功明显改善,血脂含量下降,肥胖者体重得到有效控制与减轻，声像图也显示肝脏质地的改善,与对照组比较均有显著差异。结论：散瘀化浊汤对脂肪肝具有良好的治疗效果，能够改善肝功、控制体重，降低血脂。吴其恺等［6］运用脂炎消煎剂(由黄芪、莪术、荷叶、何首乌、泽泻、丹参、五味子等组成)治疗nafld63例，对照组34例口服多烯康胶丸，治疗后治疗组总有效率84.1%，对照组为58.8%，差异有显著性意义(p＜0.05)，治疗组患者丙氨酸氨基转移酶(alt)、天冬氨酸氨基转氨酶(ast)和谷氨酰转肽酶(ggt)均有明显降低，血清总胆固醇(tc)、甘油三酯(tg)及低密度脂蛋白胆固醇(ldlc)较治疗前显著降低,高密度脂蛋白胆固醇(hdlc)较治疗前明显升高，与对照组比较，差异有统计学意义。结论：脂炎消煎剂治疗nafld有确切疗效，能改善患者肝功能，改善脂质代谢，降低血脂。
2.胶囊、颗粒、丸剂治疗
张玮等［7］运用强肝胶囊（由茵陈、郁金、白芍药、秦艽、山楂、神曲、板蓝根、当归、丹参、黄精、黄芪、党参、甘草、生地、泽泻、山药等组成）治疗非酒精性脂肪肝湿热蕴结证60例，3个月为1个疗程，结果：临床痊愈16例（26.67%）,显效9例（15.00%），进步20例（33.33%），无效15例(25.00%)，总有效率为75.00%。强肝胶囊能改善患者的肝/脾ct比值以及症状体征；对血清γgt、alt、ast、tc、tg、hdlc的改善治疗前后也有统计学意义。刘文全等［8］用消脂化浊、舒肝通络法治疗非酒精性脂肪肝，治疗组采用海桃肝脂宁胶囊（海藻、桃仁、决明子、熊胆粉、丹参、山楂、泽泻等）口服，对照组给服东宝肝泰片。结果治疗组总有效率87.50%，高于对照组之73.68%；且治疗组在改善临床症状及各项生化指标方面优于对照组。结论：消脂化浊、舒肝通络法是治疗非酒精性脂肪肝的有效方法。赵晓琴等［9］排毒降脂胶囊(白术、大黄、泽泻、丹参、山楂、生首乌等)治疗非酒精性脂肪肝69例，对照组43例用东宝肝泰治疗。疗程为3个月。结果治疗组总有效率达88.4%，并在降低血脂、改善肝功能方面均与对照组有显著差异(p＜0.01)。结论：排毒降脂胶囊治疗非酒精性脂肪肝具较好疗效，有临床应用价值。刘文全等［10］运用肝脂乐颗粒（处方为虎杖、法半夏、泽泻、莪术、桃仁、水红花子、甘草)治疗非酒精性脂肪肝90例，对照组46例服用东宝肝泰片治疗，疗程均为60天。结果：治疗组临床显效率为73.3%，有效率为90.0%，对照组分别为54.3%、69.5%，2组比较有显著性差异，治疗组对肝功能、血脂水平的改善作用优于对照组。结论：肝脂乐颗粒是治疗非酒精性脂肪肝较理想的药物。朱春沁等［11］运用肝脂清浓缩丸（采用柴胡、陈皮、制半夏、炒苍术、炒白术、山楂、生首乌、决明子、丹参、银杏叶、绞股蓝等中草药制成）对非酒精性脂肪肝40例治疗作用进行研究，对照组36例用东宝肝泰治疗，结果治疗组总有效率为82.5%，对照组总有效率58.33%，经χ2检验，χ2=5.38差异显著，p＜0.05，有统计学意义。
3.穴位及针灸治疗
金建军等［12］将非酒精性脂肪肝患者100例随机分为实验组和对照组各50例，实验组用足三里（双侧）注射凯西莱注射液2ml，一周3次，对照组给予静脉滴凯西莱注射液200ml，每日1次，分别治疗3个月后观察疗效，治疗后两组症状及甘油三酯，总胆固醇，丙二醛，超氧化物歧化酶，谷草转氨酶与治疗前比较，差异有显著性意义（p＜0.05），但两组间比较差异无显著性意义（p＞0.05），提示：足三里穴位注射凯西莱对非酒精性脂肪肝的治疗作用与静脉注射凯西莱注射液相似，均具有很好的疗效，而穴位注射具有操作方便，经济实惠，无明显副作用的特点，是防治脂肪肝的有效方法。胡卫东等［13］运用针灸治疗非酒精性脂肪肝，将108例患者随机分为两组，电针组60例，取丰隆穴电针治疗，留针10分种，每天治疗1次，连续治疗6天后休息1天，共治疗8周，西药组48例给予阿托伐他汀片10mg，1次/天，口服，肝泰乐片0.2g，3次/天，口服，连续治疗8周，观察两组临床疗效，结果电针组总有效率91.7%，西药组为83.30%，电针组疗效优于西药组（p＜0.01），治疗后两组的肝功能指标、血脂水平及纤维化指标均有改善，且电针组优于治疗组，结论：电针丰隆穴能改善非酒精性脂肪肝患者的临床症状，改善肝功能，降低血脂水平和抗肝纤维化作用，有较好的治疗作用。
实验研究
1.单味药的研究
谭德安等［14］通过实验研究了姜黄素对大鼠nafld的治疗作用。42只sd雄性大鼠分为正常对照组(14只)和nafld组(28只)，以高脂饲料饲养建立nafld大鼠模型，将其随机平分为两组：nafld对照组和姜黄素治疗组，12周末处死所有动物，检测血脂、肝功能、肿瘤坏死因子α(tnfα)、脂联素、肝脂质等指标,并观察肝组织病理学变化。结果：姜黄素治疗组与nafld模型对照组比较,肝功能明显改善，肝脂肪变性明显好转。结论：姜黄素可以用来治疗大鼠nafld，其机制可能是通过抑制jnk酶的活性来起作用。赵文霞等［15］进行了赤芍防治大鼠非酒精性脂肪肝模型作用机制的实验研究，方法：用高脂饮食联合四环素腹腔注射致大鼠脂肪肝模型,观察肝组织病理变化,检测alt、ast、肝匀浆tg、游离脂肪酸(ffa)、丙二醛(mda)的含量,并与空白对照组、东宝肝泰组对照。结果：3个用药组的血清alt、ast及肝匀浆ffa、tg、mda均显著低于模型组(p＜0.05)，且抗脂肪肝的作用由强至弱依次为:赤芍低组、赤芍高组、东宝组(p＜0.05)。结论：赤芍防治脂肪肝的主要机制是促进脂质代谢、抗脂质过氧化。江庆澜等［16］研究了虎杖提取液对nafld大鼠肿瘤坏死因子α基因表达的影响，应用rtqpcr方法检测分析nafld动物模型药物干预效果。经过4周的干预试验,干预组大鼠脂肪组织的tnfα mrna相对水平比对照组显著下降。干预组的肝组织甘油三酯、总胆固醇和葡萄糖含量均低于对照组,其中总胆固醇含量的差异显著。表明虎杖水提液可以显著地降低nafld大鼠脂肪组织的tnfα mrna水平,也可以降低大鼠肝组织甘油三酯、总胆固醇和葡萄糖的含量，在调节肝脂、肝糖代谢和改善肝细胞脂肪变性具有一定效果。
2.复方的研究
应力等［17］研究甘正复方对大鼠非酒精性脂肪肝模型形成的影响。方法：30只sd大鼠随机分为3组(各10只)：正常组喂普通饲料；模型组和治疗组喂高脂饲料。治疗组高脂饮食12周后同时给予甘正复方治疗。结果：模型组血清alt、ast、tc、tg及mda增加, sod减少；免疫组化示cypⅱe1表达增高,pparα表达明显减少；肝脏组织出现脂肪变性和炎症坏死。治疗组较模型组血清alt、ast及tg、mda均下降，sod增加，cypⅱe1表达减少，肝脏脂肪变性和炎症坏死的程度明显减轻。说明甘正复方能通过调节tg代谢、抗氧应激和脂质过氧化有效地治疗大鼠脂肪肝。马赞颂等［18］观察了降脂颗粒对nafld大鼠模型肝脏脂质的影响。方法：高脂饲料制备sd大鼠非酒精性脂肪肝模型，随机分为东宝肝泰组、辛伐他汀组、中药低剂量组、中药中剂量组、中药高剂量组和模型对照组。治疗4周后行肝组织生化和病理学检测。结果：降脂颗粒能明显降低nafld大鼠模型肝脂(tg、tc)的水平,改善脂肪变性，降低肝脏炎症反应。结论：降脂颗粒对nafld大鼠肝脏脂质和炎症有较好的治疗作用。吴其恺等［19］观察了脂炎消煎剂对nafld肝组织病理学的影响。方法：采用高脂饲料喂养，建立建立大鼠nafld模型，随机分为正常组、模型组和脂炎消煎剂大、小剂量组(20g/kg体重和10g/kg体重)，第24周用戊巴比妥钠腹腔注射，麻醉后开腹取肝组织作常规病理学检查并观察肝脏形态学改变。结果：与模型组比较，脂炎消煎剂组肝脏形态学改善明显。结论：脂炎消煎剂具有改善肝组织病变的作用，对nafld具有一定的疗效。赵文霞等［20］研究消脂护肝胶囊对nafld大鼠模型肝脏病理和肝细胞色素p4502e1(cyp2e1)基因表达的影响。方法：32只sd大鼠随机分为空白组、模型组、观察组和对照组4组，后3组以高脂饲料联合四环素腹腔注射建立nafld模型，造模1周后分别给予消脂护肝胶囊和东宝肝泰片治疗。实验结束时观察各组肝匀浆游离脂肪酸(ffa)、丙二醛(mda)、超氧化物歧化酶(sod)含量、肝脏病理及肝组织cyp2e1 mrna表达情况的变化。结果：观察组肝匀浆ffa、mda含量降低，sod增加，肝脂肪变性程度减轻，cyp2e1 mrna表达减少，效果优于东宝肝泰对照组。结论：消脂护肝胶囊能够显著抑制cyp2e1 mrna表达，阻止脂质过氧化反应，从而发挥防治nafld的作用。陈高峰等［21］研究丹泽降脂方对模型大鼠非酒精性脂肪肝的干预作用。41只雄性wistar大鼠随机分成正常组、模型组和防治组，模型组和防治组给予高胆固醇、高脂肪饮食喂养共8周以复制nafld模型，防治组同时给予丹泽降脂方灌胃。8周后处死大鼠收集标本,检测外周血alt、ast、tbil、alp、ggt活性,肝组织tg和血清tc含量，对肝脏组织进行he染色、油红o染色。结果：丹泽降脂方能有效地减轻大鼠体重和肝重，明显减轻模型大鼠肝内脂肪沉积，改善肝细胞的脂肪性病理改变。结论：丹泽降脂方能够有效防治nafld的病理损伤。赵和平等［22］观察降脂益肝冲剂对nafl大鼠肝组织过氧化物酶体增殖物激活受体α(pparα)及硫氧还蛋白（trx mrna）表达的影响，探讨其治疗机理结果模型组大鼠肝组织pparα及trx mrna表达均减少，降脂益肝冲剂能上调二者的表达。说明降脂益肝冲剂促进pparα及trx mrna表达可能是其治疗nafld的重要机制之一。郭留芹等［23］观察中药柴胡、丹参复方治疗非酒精性脂肪肝大鼠，结论：柴胡、丹参复方可使肝组织过氧化物酶体增殖物激活受体的表达增强，能显著降低肝脏内三酰甘油储存、减轻脂质过氧化反应，使肝细胞脂肪变性及炎症程度显著减轻。柴胡、丹参复方可通过增强核转录因子过氧化物酶体增殖物激活受体的表达，抑制非酒精性脂肪肝大鼠肝组织脂质过氧化反应和炎症介质的释放，有效逆转高脂饮食造成的肝损伤。
评价与展望
目前对于nafld的治疗，西药有一定的副作用，依从性差，价格昂贵，而用中药治疗不仅疗效显著，且副作用少，长期使用无耐药性，价格低廉，因此中医药治疗nafld具有较大的优势和广阔的前景。但目前nafld的中医药研究还存在许多问题需要进一步完善，如目前的研究多为临床研究，而对于中医药疗效机制则难以完全阐明，中药治疗的机理是直接作用于肝细胞，还是对机体全身起调节作用，具体的作用环节又在哪里，作用机制是什么,尚待探明。目前尚缺乏大样本、长周期的中药干预脂肪肝的实验，而且治疗脂肪肝的中药大多是由调脂药衍生而来，单味中药和复方中药对肝脏的长期损害尚缺乏报道。因此，在临床研究的同时，建立实用而确切的且符合中医证型的的nafld动物模型，并藉此阐明nafld的病理特点、中医药疗效机制，或许能在中医药防治nafld方面取得新的突破。
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