论文摘要：植入胎盘保守治水，在祖国产科学的所有资料上，一般都选择切除子宫尤其是前置胎盘合并植入胎盘，大出血时，更不能姑息，但是，在临床上，切除子宫很难被患者的家属接受，尤其是在现实行计划生育家家都只有一个孩子，顾虑更多。故子宫切除更需慎重行事，需探求一条保守治疗的新路子。本文三例病例的处理方法均为探索性的，但其愈后的十分满意。一例随访７年无异常，一例随访６年无异常，一例随访５年均无异常，每周经期都比较正常。
植入胎盘十分少见，发病率各家报道不一，据苏应宽等主编的《实用产科学》报道发病率约1：200o—1：7000》。其处理多数也主张以子宫切除为宜，仅苏应宽等主编的《实用产科学》提出“对初产妇，完全性无出血病例采取保守疗法……，”本文三例胎盘植入均为大出血的经产妇，施行保守疗法获得成功，现将病例报告如下：
病例一：刘xx，女性，23岁，个体行医．因g2po＋141＋3w宫内孕hloa活胎待产而入院查体．一般情况可生命体征正常，专科情况：外阴已婚未产式，阴道通畅，宫颈管消失，宫口开大3厘米。扪及羊膜囊，人工破膜，羊水清亮300毫升，入院后待产5小时顺娩一男活变，外观无畸形，体重3230克，agpar’s评分9—10分，无脐带缠绕，胎盘滞留宫腔产后四小时内，徒手剥离胎盘困难，反复刮了两次，清除胎盘组织的300克，仍然产后大出血，给予缩宫素、止血敏、6一氨基已酸等药物治疗无效。查hb20g/l，p130次／分，bp％kpa，产后14小时，病员处于失血性休克，输入同型鲜血800毫升，同时给予阿胶红参扬口服，病情稍微好转后，立即行剖宫探查术。WwW.11665.CoM术中见：子宫前位左旋，左侧宫角8x5厘米的紫兰色包块凸出宫角，切开子宫后，在该处宫壁取出胎盘组织100克，造成6x5x0.5厘米的宫壁缺损，直达桨膜层，清理完胎盘组织后，将缺损宫壁对层缝合。术后诊断；第二胎足月顺产一男活婴，左侧宫穿透性胎盘植入，失血性休克,术后病员血压80／60mmhg。术后处理:对症、支持、抗点染，加强子宫复旧及中药治疗，十天后痊愈出院．随访参年无异常。
病例二；曹xx，女性，27岁，教师．因g3p1＋138＋3w宫内孕横位待产，无痛性阴道出血六次而急诊入院，询问病史，第一胎为人工流产，第二胎为8十月孕，前置胎盘早产，产后胎盘粘连行人工剥离术及清宫术产后大出血伴失血休克，婴儿不明原因死亡。查体：一般情况欠佳．痛苦病容，面色苍白，神精合作，自动体位，体温37摄氏度，p120次/分，bp12／skpa.i浮肿，腹部膨隆，宫底在剑突下三横指，腹围102厘米，胎位横住,胎心音142次／分，未入盆外阴已婚已产式，阴道通畅，宫颈管消失，空口可触及海绵状胎盘组织，有鲜血流出“b”超提示：晚孕，宫内活胎，部分性前置胎盘。根据上述情况，病员已阴道无痛性出血6次，为保证母子生命安全故行剖宫产术。术中见子宫增大如足月孕，轻右旋，行子宫下段弧形切口，穿过胎盘，以足先露娩出一男活婴，体霞3400克，外观无畸形，agpar’s评分7—8—9一10分，断脐后交合下处理胎盘位于子宫体前壁下段及窗口处，其3／4的面积植入母体子宫，分离困难。本计划行子全切术，由于病员情况差，出血多，血源不足，加之患者及家属顾虑较重，故行保守治疗其方法是：尽量修剪胎盘组织，至子宫壁肌层，修剪后的植入面出血明显减少，然后常规关子宫，关腹。术后诊断：g3pz＋138＋3w宫内孕横位剖宫产一男活婴，前置胎盘伴子宫下段前壁胎盘檀入，失血性休克。术后处理：对症，支持，抗感染及中药治疗，患者恢复较快，十天痊愈出院。产后一月月经来潮，量正常，随访两年无异常。
病例三，孙某某，女性，24岁，工人；因gzpo＋140w宫内孕hloa活胎不规则腹痛9小时来院待产。入院查体：一般情况可，神情合作，步人病房，生命体征正常．腹膨隆，宜底在剑突下四横指，腹围99厘米，胎位正常，胎心音140次／分，外阴已婚未产式，阴道通畅，宫口可容一指尖，宫颈用失不完全，胎膜已破，羊水清亮，“b”超示：晚孕子宫，宫内活胎，胎盘位于子宫右侧前壁，可见少许钙化点，入院后静脉点滴缩宫素12小时后顺娩一男活婴，体重3000克，外观无畸形，agpat’s评分8—9—10分，脐带绕颈一周，产后一小时胎盘不剥离，出血约400毫升，行人工剥离胎盘术娩出一双叶胎盘，重650克，厚1.5厘米，直径20x20厘米之等大等园，中间有膈分离，其中一胎盘不完全，有3x4厘米的缺损；清宫时发现缺损胎盘附着于它体前壁，刮匙和手剥离困难，考虑为部分胎盘植入。此时，病员出血量多，极据前两例经验，给予保守治疗，在清宫的基础上，尽量修剪胎盘组织，清理宫腔，用纱布局部压迫止血。术后诊断：gzpi＋140w宫内孕hloa活胎顺产一男活婴；脐带绕颈，双叶胎盘伴部分胎盘右侧前壁植入．术后处理：对症，支持，抗感染，中药等治疗，恢复快，产后6天痊愈出院，随访无异常。
讨论：
胎盘植入十分罕见．其病因多由于子宫蜕膜缺乏或发育不全所致．常见于子宫内膜创伤或炎症损伤，或瘢痕形成之后，如反复过度搔刮宫腔，严重子宫内膜炎，的宫产或肌瘤剜出术后瘢痕，以在曾有徒手剥离胎盘史，

粘膜下肌瘤等．故主要发生于经产妇．另外，子宫下段蜕膜菲薄，故在前置胎盘中发生率高．本文三例均系经产妇．其共同点：（1）第一胎为人工流产；（2）产后大出血伴失血性休克，（3）人工剥离胎盘或清宫术很困难，（4）均系男性在儿，（5）均为部分性胎盘植入，不同点：例一系左侧宫角穿透性胎盘植入；例二为两次前置胎盘伴早产（不足39周），且为前置胎盘伴子宫前壁下段愈着性胎盘植入；例三则属于双叶胎盘伴部分性左侧前壁植入胎盘。
植入胎盘按植入的程度不同可分为：（1）愈着性胎盘，指胎盘绒毛与子宫肌层直接粘一块，中间并无蜕膜组织予以分离；（2）植入性胎盘，指胎盘绒毛深入肌层；（3）穿透性胎盘，胎盘绒毛穿透整过子宫肌层，到达桨膜层，甚至有时穿透桨膜层进入腹腔；又因愈着、植及穿透的面积不同，可分为部分和完全性两种。
植入胎盘的处理，多数教科书及文献报道都一致认为“以子宫切除为宜”。如何应燮主编《病理产科学》，郑福增主编《产科学》，苏应党主编《实用产科学》以及《中华妇产科杂志》1978．13．1．31，1980．15．4.254，1981．16．4．254，1989．24．5．281等．以苏应允主的的《实用产科学》阐述技为详细，他们主张“原则上是施行子宫切除术，尤其与前还胎盘头存时”．在众多资料中，仅此书中提到保守疗法．但对探守疗法要求较严格，即1“对初产妇，完全性，无出血病例采取保守疗法者，仅将脐靠近其附着部分结扎割断，将胎盘遗留在宫腔不再作其他处理，可服生化汤加减，以活血祛瘀，经过一段时间后，因组织坏死崩解而胎盘可自行脱落……”而对经产妇，部分性，有大量出血的病例根本没提保守疗法，不言而喻，非切除子宫不可。但是在临床上，切除子宫很难被患者及家属接受，尤其是现在实行计划生育，家家都只有一个孩子，顾虑更重。故子宫切除更需慎重行事，需探求一条保守治疗的新路子。本文三例病例的处理方法均为探索性的，但其愈后均十分满意。
本着保全子宫，解除患者及家用顾虑的原则，本院对经产妇，部分性有大量出血的植入胎盘采取保守疗法，不管是愈着性还是穿透性的植入胎盘。其方法是；将其值入部分的胎盘组织尽量修剪干净，滞留的胎盘组织的少，出血越少。植入面（愈着性或植入性胎盘）可加压止血，穿透的在剪除胎盘组织后，可在子宫缺损面作子宫肌壁对层缝合，消除缺损。术后给予大剂量的抗菌素，加强抗感染，同时可适当地给予宫缩剂及止血敏等。出血多的，可输血等支持疗法。中药可给予生化汤加减，活血比瘀对症治疗。本文三例术中经过顺利，术后出血少，恢复快，愈合良好，随访无异常．
由此可见：除苏应宽主编《实用产科学》中及的“对初产妇、完全性、无出血性病例采取保守治疗—…”外，对经产妇，部分性，有大量出血的患者也能采取保守疗法。而且保守疗法的方式也不大相同，对后者的保守疗法应特别注意；
（l）一旦遇到胎盘滞留，在排除其他原因后，应考虑植入胎盘的可能，及早明确诊断，及时处污。
（2）尽量完全地修剪胎盘组织，使遗留在宫腔中的胎盘组织越少越好．
（3）注意严格无菌操作，减少术后感染的机会.
（4）严密观察出血情况，及时做好抢救及手术准备．如果出血多，时间长，应采取果断措施，确保病员的生命安全。
（5）使用抗菌素应足量有效，使用时间长。
（6）注意支持疗法，提高患者的抵抗力。
（7）适当地使用缩宫素，以利子宫复旧。
当然，此种保守疗法病例较少，其经验教训有待进一步积累总结．不足的地方请批评指正。


                   
       
       


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