主动脉夹层覆膜支架植入术围手术期的护理
【关键词】 主动脉夹层;带膜支架植入术;护理
【摘要】 目的 探讨对主动脉夹层ⅲ型患者行覆膜支架置入术前、术后的护理。方法 对5例主动脉夹层ⅲ型的患者采取覆膜支架置入术;术前、术后进行严格护理：有效监护病情，严密监测血压、心率等措施。结果 病情均得到控制，恢复良好。结论 合理的护理及健康教育是保证手术顺利完成和长期疗效的有力保障。
【关键词】 主动脉夹层;带膜支架植入术;护理
主动脉夹层是指主动脉内膜破裂，血液从内膜破裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成血肿。此病来势凶猛、死亡率极高。临床常用debakey分类法将此病分为ⅲ型：ⅰ型：部位起始于升主动脉并越过主动脉弓向远端延伸;ⅱ型：起始并局限于升主动脉;ⅲ型：起始于降主动脉左锁骨下动脉开口并向远端延伸。随着现代诊断技术的发展和重视程度的提高，对此病的诊断准确率也越来越高，治疗技术也达到较高的水平，其中覆膜支架置入术是一种较先进的方法。我院对主动脉夹层ⅲ型经术前合理药物治疗控制后，采取了覆膜支架植入术方法进行及时有效的治疗。现结合临床资料及护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 患者均为男性，年龄在34～62岁，平均51岁。www.11665.cOM均有高血压病史，主诉突发胸部疼痛4例，突发腰部疼痛1例。入院后行超声心动图、ct或mri检查，确诊为急性主动脉夹层。主动脉造影显示均属ⅲ型，破口均位于左锁骨下动脉开口2～4cm处，属介入适应证。
1.2 手术方法
患者平卧，局部消毒，铺无菌巾。由外科在腹股沟下方沿股动脉方向纵行切开，分离股动脉，在直视下行股动脉穿刺，置入6f猪尾导管，沿血管鞘进入6f猪尾管，边进管，边注造影剂，确认导管在真腔内，送导管至弓部，行造影，确认破口部位，沿猪尾造影管送入加硬长导丝并退出猪尾管，沿导丝送入主动脉带膜支架，确认支架到位后，麻醉医生将血压降至80/60mmhg，释放支架。再次行主动脉造影，观察支架位置和膨胀程度情况及隔绝效果。通过带膜支架隔绝真空与夹层之间的裂口，达到防止夹层动脉瘤破裂的目的。
1.3 结果 5例手术均获成功，无护理并发症，术后造影显示夹层裂口完全封闭且恢复真腔血流，患者术后24h下床，1周出院，随访至今，患者情况良好，支架无移位，无漏血，无严重的心脑血管并发症。
2 护 理
2.1 术前护理
(1)心理护理：患者因发病突然、剧烈疼痛、病情重而感到紧张、恐惧,引起血压波动,易诱发动脉瘤破裂。根据患者的文化层次采取不同的宣教形式，反复进行疾病知识宣教，向其讲解手术目的、意义、手术大致过程;术中、术后注意事项，使患者产生安全感，消除或减轻焦虑心理，积极配合手术。(2)严密监测及控制血压和心率:应用硝普钠、倍他乐克、拜新同等药物使血压维持在90～110/60～70mmhg，心率控制在60～70次/分。(3)应用镇静止痛药：主动脉夹层的患者往往有明显的疼痛，由于疼痛刺激及活动受限，患者常感恐惧焦虑、情绪不稳定，心率血压在短时间内急剧升高，会加重撕裂，因此尽早尽快地使用镇痛药，缓解患者症状为首要目的。(4)周围动脉搏动的观察与护理：严密观察双侧足背、桡、股动脉搏动情况。出现任何异常情况，随时向医生反映。根据血管撕裂的程度不同、累及的部位不同，可出现不同情况的动脉搏动征。例如：累及髂总动脉，可出现双侧股动脉、足背动脉搏动不对称;累及头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉可出现颈动脉、桡动脉搏动不对称等。 (5)完善术前准备：检查肝肾功能及凝血功能 交叉配血，瞩其术前4小时禁食，以免术中呕吐。行左或右上肢及双侧腹股沟、会阴部备皮。常规做碘过敏试验及抗生素皮试，建立静脉通道。训练床上排便，保持大小便通畅。(6)备好多巴胺、硝普钠、吗啡、杜冷丁等急救药品及必要的手术器械。
2.2 术中护理
(1) 安慰患者，减轻恐惧心理。(2) 备介入治疗所用的器材及急救药品，抢救设施处于备用状态;熟练各种器材的名称、功能，确保正确无误地传递物品，密切配合手术医师。(3)密切观察神志、生命体征的变化，保持静脉通路、尿管通畅，术中持续吸氧，观察血氧饱和度情况。使患者血压维持在100/80mmhg，置放支架时将收缩压控制在80mmhg左右，心率控制在80次/分以下，减少置放的阻力，避免支架移位。
2.3 术后护理
(1)术后入住ccu，严密观察患者意识情况并监测血压、 心率、体温及尿量变化，随时巡视病房并记录，控制血压在90～110/60～70mmhg，避免再次夹层分离出血。术后一周增强ct示：5例支架位置良好，均无内漏。由于覆膜支架置入术系有创手术，术中侵入性置管及股动脉切口等，术后可能有不同程度的体温升高，应密切观察体温变化，遵医嘱使用抗生素。(2)术肢及切口的护理：术肢鞘管拔出后加压包扎6 h、伸直制动12 h，密切观察四肢末梢循环及足背动脉搏动情况，并与术前比较，嘱家属按摩制动肢体，以防深静脉血栓形成，协助其适当翻身，床上活动，但避免剧烈活动。由于手术中应用肝素，严密观察切口渗血情况，有无血肿或淤斑，本组1例出现伤口渗血，局部加压包扎，砂袋压迫6～12 h后渗血停止。(3)疼痛的观察：术后要注意观察病人有无疼痛发生，以及疼痛的部位、性质、程度 ，根据病人的具体情况，及时准确的应用镇静 、止痛药物。(4)保持大小便通畅：术后保留尿管24h，严密观察尿量 颜色，瞩患者多饮水2000 ～2500 ml/d，以利造影剂排出，嘱其食高营养、高维生素。粗纤维食物，保持大便通畅，必要时用开塞露。(5)出院指导：嘱患者保持良好的心态、情绪稳定、劳逸结合，避免情绪激动、剧烈活动及重体力劳动;进食高蛋白、高维生素、高纤维素、低脂清淡易消化的食物;定期检查血压，指导患者正确长期服用抗高血压药物并及时调整药物用量;门诊随访，半年内3个月1次，1年后6个月1次。
3 体 会
随着疾病谱的改变，原来少见的疾病日益增多，该病起病急，发展快，死亡率高，带膜支架置入术的开展作为一项新技术，提高了主动脉夹层治疗的成功率，是一项很有发展前景的治疗方法。作为新技术的开展，护理经验较缺乏，要保证手术的顺利完成和效果良好，合理围术期护理显得非常重要。要求护士不但具备扎实的专业知识和丰富的临床经验，还要具备敏锐的观察能力，超前的遇见能力和熟练的操作能力，密切观察病情，及时发现问题，减少并发症，而且对病人的健康教育是保证长期疗效的关键。
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