作者：季巧娥 张文彦 王建美

    【关键词】  血液净化  预后
    血液透析作为终末期肾脏疾病患者的重要肾脏替代治疗手段，临床应用已有40余年的历史，它可以清除体内毒素，多余的水分，纠正代谢性酸中毒与电解质紊乱，可以延长肾衰竭患者的生命，但透析患者仍为高危人群，血液透析也存在许多急性并发症和远期并发症。因此如何改善透析患者的生存质量，降低死亡率，成为血液净化治疗发展的关键，对血液净化治疗提出更高的要求，以下几个方面的问题与肾衰患者的预后直接相关。
    1、应充分重视和保护透析患者的残余肾功能
     透析患者治疗的最终目标是提高生活质量，延长生存时间，近几年研究提示残余肾功能（rrf）的存在是一个至关重要的影响因素，它不仅可以改善透析患者的营养状态和生活质量，减少透析时间，维持较好的血红蛋白水平，同时能降低患者的病死率，是病死率强有力的预测因子[1]，即使残余肾功能处于低水平状态，也能够明显减少透析患者的病死率，因此我们应该重新认识其重要性，尽可能地保护好残余肾功能。WWW.11665.cOm透析过程中良好的血压控制可以提高患者的透析效果，延长患者的存活时间并改善其生活质量，而低血压是透析过程中常见的并发症，发生快，常使血液透析不能顺利进行，导致透析不充分影响治疗效果，严重时可直接危及生命，同时低血压可导致肾脏血供显著减少，缺血会使肾小球功能进一步受损。导致低血压常见的原因是超滤过多过快及血浆渗透压的急剧下降，所以要定期准确评估患者的干体重，避免透析超滤量过大；同时要提高透析充分性，也可适当提高透析液中的钠浓度，以使血浆渗透压不发生快速变化，使血压趋于平稳。另外透析中应尽量使用碳酸氢盐透析液，因醋酸盐有血管扩张和心肌抑制作用，低血压发生率明显增加，且醋酸盐代谢缓慢，有时会加重酸中毒[2]。总之要尽量保持透析过程中的血压稳定，避免低血压引起的肾供血减少，保护残余肾功能，提高病人生活质量，延长生存期。
    2、血液透析膜的选择
    20世纪60年代后期至70年代早期，血液透析作为一种有效的治疗方法，主要归功于有效透析膜材料的不断发现与广泛应用。透析膜的必备条件有：抗血栓特性、稳定的通透水性能、蛋白丢失限定在最低范围、组织相容性好。在血液透析中血液与透析膜接触，因透析膜组织相容性不同，对体内免疫系统的激活程度及由此而引发的相关并发症亦不同。生物相容性透析膜被定义为患者使用时炎症反应产生程度最轻的膜。有研究表明，使用生物相容性好的透析膜，可以降低透析患者感染发病率和腕管综合征，可以降低病死率的危险度，在急性肾功能衰竭中透析膜的组织相容性将影响肾功能的恢复。相关研究中还没有描述其他可能的结果，如因肺部弹性蛋白丢失而发生的改变及血中红细胞寿命的降低等[3]。
透析膜的组织相容性不同而对患者生存质量和生存时间产生的不同影响，提示透析膜的生物相容性在透析处方中应该是被重点考虑的因素。要据患者不同情况选择组织相容性好的pna膜、ps膜、cta膜，以尽量减轻对体内免疫系统的激活程度。
    3、体内中、大分子毒素的清除
    对尿毒症毒素的研究已有100余年的历史，现在已知慢性肾衰时体内有200种以上的物质水平比正常人增高。所谓的尿毒症毒素是肾衰时蓄积在体内的多种物质，包括pth、磷、尿素、肌酐、胍类、酚类和吲哚等，其中有许多是中大分子的有毒性的代谢产物、有活性的激素以及与人体免疫有关的细胞因子、炎性介子等，这些毒素的较高浓度存在，会对其他重要脏器造成进一步损害，同时引起内分泌代谢紊乱，如甲状旁腺功能亢进、胰岛素抵抗等。血液透析主要依靠半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用清除溶质，对尿素氮、肌酐等小分子水溶性物质有较好的清除率，对中大分子的清除效果差，而血液滤过与血液灌流因清除方式的不同，对中大分子的毒素及脂溶性的毒素有更好的清除效果[4]。所以对维持性血液透析的患者应定期行血液滤过和（或）血液灌流治疗，以清除体内的中大分子的毒素，减轻对心、肝、神经系统等的进一步损害及对免疫内分泌代谢造成的影响，以减少或延缓其远期并发症的发生。

    4、透析患者的营养问题
    此类患者在开始透析治疗前即因体内毒素作用致长期食欲减退，胃肠道症状，及慢性肾功不全非透析治疗阶段的低蛋白饮食等已存在营养不良；透析治疗阶段，因胃肠功能紊乱，透析并发症，透析时蛋白质、维生素的丢失，药物的不良反应，内分泌紊乱所致的负氮平衡，血清瘦素水平的增高，感染及精神因素等均可引发或加重营养不良。大量研究表明有超过1/3的血液透析患者存在着中至重度的蛋白质营养不良，且营养不良的程度与发病率和病死率的升高之间存在着紧密的联系，作为预测指标，低血清白蛋白与患者的病死率保持着相当高的一致性[5]，因此要重视透析患者的营养管理，经常对患者的营养状况进行评估，加强宣教，帮助患者合理安排饮食，普及营养治疗的知识，保证患者摄入充足的热量，适量的蛋白质及必需氨基酸。注意补充电解质，矿物质和维生素，同时调整透析剂量，保证充分透析，减轻因体内毒素蓄积所致的胃肠道症状及代谢紊乱。可应用重组人促红细胞生成素与重组人生长激素，促进体内合成代谢及营养物质的利用，改善病人的营养状况。
    综上所述，透析患者的残余肾功能、营养状况、透析器的生物相容性、体内中大分子毒素的清除均与患者的生存时间长短，生活质量的高低密切相关，应引起临床医师的充分重视。
参 考 文 献
[1]顾勇.应充分重视和保护透析患者残余肾功能.中华肾脏病杂志,2007,23:411.
[2]苗里宁主编.肾功能衰竭[m]. 第一版.西安：第四军医大学出版社，2007：128.
[3]血液透析膜的选择.见:[美]威廉.l.亨里奇,主编.姜埃利,韩瑞发,主译.透析原理与实践.第2版.沈阳:辽宁科学技术出版社,2007.3-9.
[4]黎沾良主编.现代危重病学[m]. 第一版，合肥：安徽科学技术出版社，1998：540.
[5]血液透析膜的选择.见:[美]威廉.l.亨里奇,主编.姜埃利,韩瑞发,主译.透析原理与实践.第2版.沈阳:辽宁科学技术出版社,2007.455.