【关键词】  肝硬化 超声 图像 诊断
    肝脏硬化缩小，肝脏被膜不光滑，呈凸凹的锯齿状改变，门静脉增宽等是典型的晚期肝硬化表现。有研究报道肝硬化多有肝右叶缩小，肝尾状叶不同程度增大，当肝尾状叶和肝右叶比率≥0.65(正常比率<0.6)时，其肝硬化诊断的敏感性为84%，特异性为100%，准确率达 94%。亦有报道说肝尾状叶和肝右叶比率对乙型肝炎病毒引起的肝硬化的敏感性最高，而其他各型肝硬化的敏感性较低。超声显像在肝硬化的鉴别诊断中要注意以下内容：
    1  各类型肝硬化超声显像特点  
    超声显像显示肝静脉和下腔静脉扩张则提示淤血性肝硬化。肝右叶缩小，特别是肝右后叶明显缩小，肝左叶相对增大或正常大小可提示为门脉性肝硬化，血吸虫病性肝硬化则表现肝右叶缩小左叶增大。肝右叶增大，在肝实质内可见多量粗大结节回声则提示为坏死性肝硬化。胆汁性肝硬化的超声显像除具有肝硬化的表现外，还应有胆道系统梗阻的表现，即在小儿为先天性胆道闭锁，在成人多为胆系结石或肿瘤。肝豆状核变性为大结节性肝硬化，小儿或青年时期发生的肝硬化无病毒性肝炎病史者，要高度怀疑本病的发生，临床应做进一步检查。
    2  复合型caroli病  
    caroli病为肝内胆管囊性扩张症，病理上分为单纯型及合并肝脏纤维化两种类型，前者肝组织无明显变化，后者合并肝脏纤维增生和门静脉高压。wWW.11665.COM临床曾有误诊肝硬化病例。本病属家族性，可在儿童期发生，但最常在青年时期出现症状始被发现。本病一般认为是常染色体隐性遗传，肝内胆管增殖缺陷，引起肝内胆管囊性扩张。本病常伴有肾脏畸形、肾盂或上输尿管扩张及肾囊肿。
    3  骨髓纤维化症  
    骨髓纤维化症是指骨髓中成纤维细胞增殖，胶原纤维沉积伴有肝、脾等器官髓外造血特征的综合征，由于髓外造血引起相应器官的症状，几乎所有的患者均有脾大，有报道脾增大的速度是每年1cm，约有50%的患者就诊时脾大已达盆腔。脾增大与脾血流量增加、肝内血流阻力增加及脾脏髓外造血有关。50%-70%的患者有肝大，多为轻到中度增大，少数可达脐下，质坚而不痛，表面光滑，有10%-20%的病例合并肝硬化，系由于肝窦周围血管阻塞及肝窦内髓外造血而引起门静脉血流量增加所致。因肝静脉及门静脉内血栓形成可导致budol-chari综合征。
    4  原发性肝癌  
    原发性肝癌中之弥漫型须与结节型肝硬化鉴别。此型原发性肝癌之癌结节呈多发的弥漫性，结节直径多在1-2cm，且又常在肝硬化基础上发展而来。
超声显像鉴别诊断困难不小，其超声显像特点为肝脏形态失常，肝脏常增大而不像典型肝硬化那样肝脏硬化缩小。癌结节形态不规则，边缘毛糙，结节有突破边缘浸润生长之势，其内部回声不均匀，肝内管道系统多有受压移位和绕行，门静脉内可发现癌栓，cdfi显示丰富的血流束，频谱为高速动脉血流。
    5  单发低回声小肝癌和肝硬化结节之鉴别  
    有些肝硬化结节早期超声显像为低回声，原发性小肝癌亦为低回声，特别是当afp检查为阴性时，两者的鉴别甚为困难。注意观察两者的区别：肝硬化结节边界不清楚，包膜较光滑；肝癌结节边界清楚，包膜回声较高。动态观察可发现肝硬化结节回声可增强，结节大小无变化而肝癌结节可突破包膜呈浸润性生长，结节回声增强，体积增大。cdfi可发现肝癌结节内部和周边彩色血流增多，呈动脉频谱；肝硬化结节血流无改变。

  6  脂肪肝、慢性肝炎和其他弥漫性肝病  
    肝硬化早期与以上疾病超声显像区别不明确，鉴别诊断有很大困难，须结合临床其他检查和超声显像复检动态观察，当然，在超声导向下行肝穿刺组织学检查帮助甚大。
    7  其他原因所致的脾大  
    脾大特别是特发性门静脉高压(斑替综合征)，其病理为肝内窦前性门脉纤维化及门静脉高压，临床表现为脾大、贫血、白细胞与血小板减少、胃肠道出血。晚期血吸虫病亦有窦前性门静脉系统阻塞和高压、脾功能亢进及腹水等表现应注意鉴别。
    8  其他原因引起的上消化道出血  
    如胃和十二指肠溃疡、胃炎等。
    9  其他原因所致的腹水  
    特别是缩窄性心包炎、结核性腹膜炎(年轻女性)，腹膜转移癌及卵巢癌。卵巢癌中有一种假黏液性囊腺癌，常以慢性腹水为主要表现，腹水也为漏出液性质，有时与肝硬化腹水鉴别困难，腹腔镜检查对诊断很有帮助。
    10  血吸虫肝病  
    血吸虫性肝病(肝纤维化)为血吸虫病晚期，习称血吸虫病性肝硬化。人体长期反复大量感染血吸虫尾蚴后，其虫卵不断沉积于肝脏，形成肝脏的病理损害。基本病变是肝内形成慢性和纤维化的虫卵结节和门静脉分支周围的纤维化。由于虫卵体积大于门静脉末梢的口径，故其虫卵主要聚集于肝窦前的小叶间和汇管区门静脉支内引起弥漫性门静脉炎、门静脉周围炎及纤维化形成，最后导致门静脉分支周围纤维化。在汇管区，肝小叶内及门静脉周围增生的大量结缔组织并不向肝小叶内伸展，将正常肝小叶分割改建成假小叶，病变处的肝细胞可被破坏，但并不形成肝细胞再生结节。此两点与小结节性肝硬化的病理表现不同。肝脏因严重纤维化而缩小变硬，肝脏表面不平，有散在较浅的沟纹，其间有大小不等的隆起结节，直径在2-6cm不等，切面可见灰白色条索呈树枝状分布，为结缔组织沿门静脉分支周围的大量增生。由于门静脉分支周围纤维化可在病变较早期便产生窦前型门静脉高压，尤其是胃肠道静脉回流受阻最明显，容易形成胃和食管静脉曲张和脾脏充血性肿大，与门静脉高压相比，肝实质受损程度相对较轻。 
参 考 文 献
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