呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia,vap）是指原无肺部感染的患者,机械通气治疗48h后发生肺部感染，或原有肺部感染，机械通气治疗48h以上发生新的肺部感染,病原学常见为耐药菌与真菌等。现在就我科2006年11月-2009年11月收集的23例vap的发生原因进行分析并将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 23例vap患者中,男11例,女12例;年龄(16-81)岁,>60岁者15例;机械通气时间3-7天。原发病:心肺复苏6例,农药中毒10例,copd并发呼吸衰竭3例,冠心病并发心力衰竭3例,尿毒症1例。23例患者均留置胃管。
1.2 诊断标准 ①vap发生在机械通气48h以后或脱机72h内。②机械通气期间出现发热,体温≥38℃;气管内吸出脓性分泌物;白细胞计数≥10.0×109/l;深部痰培养,检出致病菌或在原有感染基础上培养出新的致病菌;x线胸片出现新的渗出性病灶;在通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降。WWw.11665.Com
2 结果
23例vap患者痰培养结果:铜绿假单胞菌8例,占34.78%;鲍曼不动杆菌7例,占30.43%;肺炎克雷伯菌3例,占13.04%;金黄色葡萄球菌2例,占8.70%;嗜麦芽假单胞菌1例,占4.35%;醋酸钙不动杆菌1例,占4.35%;真菌1例,占4.35%。
3 原因分析
3.1 年龄及基础疾病 23例vap患者中,15例年龄>60岁,年老体弱的机械通气患者,因其机体抵抗力较低,较其他人群更容易发生肺部感染。本组病例大多患有copd、肺部感染、多脏器功能衰竭等严重疾病,基础疾病的严重程度本身是引起vap的重要发病因素。
3.2 呼吸道防御功能减弱 气管插管或切开使上呼吸道正常的湿化、加温、滤过功能消失,机械通气必须使其达到生理需求的温湿度,这对保持无菌状态非常关键[1]。而患者自行咳痰受限,致病菌更容易从口咽部下行至下呼吸道,使机械通气患者发生下呼吸道感染的机会增加。机械通气时间越长,气道损伤越严重,感染率越高。
3.3 胃肺逆行感染 机械通气患者吞咽活动受到抑制,且大多插入鼻饲管,使食管下段括约肌松弛,同时气管导管的压迫亦削弱了食管上段功能,使胃肠道分泌物返流至口咽部[2],而气管插管患者会厌无法闭合,使口咽部分泌物积聚于声门下和气管上方,当气囊内压力过低时,声门下含大量细菌分泌物可顺着气囊皱褶或气囊与气管内壁之间进入下呼吸道。
3.4 消毒隔离制度不严格 icu是一个特殊的环境,危重患者集中,基础疾病严重,空间相对狭小。医务人员如未能做到不同操作前后严格洗手或更换手套,可使病原菌在手、环境和物品之间循环污染,而致交叉感染。呼吸机的湿化装置和螺旋管与患者相连,形成闭式循环,呼出气中带有患者体内细菌,容易在呼吸机管道及集收瓶的冷凝水中繁殖,冷凝水返流至湿化罐,使湿化的细菌气体经吸气回路,直接进入下呼吸道。
3.5 无菌操作不严,吸痰操作不当 吸痰除因操作者将细菌经手和吸痰管带入下呼吸道外,还因操作不当使气管粘膜损伤而使致病菌侵入。
3.6 药物因素 长期使用广谱抗生素及糖皮质激素,易诱导菌株耐药,菌群移位及真菌感染。
4 护理措施
4.1 严格执行消毒隔离制度 医务人员对患者进行各项操作前后应按六步洗手法规范洗手;病房内加强空气消毒,有条件的可行层流净化消毒;呼吸机管道、湿化罐应每周更换、消毒[3]，冷凝水应及时倾倒,严禁倒在地上;对特殊感染的患者如mrsa患者应严格隔离并做好各种防护措施。
4.2 加强呼吸道管理
4.2.1 适时、正确、有效的吸痰 每1-2小时听诊肺部呼吸音,按需适时吸痰,避免在餐后30分钟内吸痰;选择透明、粗细适中的一次性吸痰管,其直径不要超过气管插管直径的1/2,成人吸痰压力<53.3kpa;吸痰管插入应迅速、轻柔、准确,确保正压进负压出,吸痰时应左右旋转,向上提出,注意观察痰液的颜色、性质和量,每次吸痰时间<15s;吸痰过程应严格执行无菌操作,要“视气管如血管”;遵循先气道后口腔的原则,分开使用口腔吸痰及经人工气道吸痰所用生理盐水。
4.2.2 加强体疗及气道湿化 定时协助患者翻身,对无叩背禁忌证的患者加强胸背部的叩拍或用振动排痰机协助排痰;机械通气的患者除常规开启呼吸机加温湿化器外,还可每天分次滴入湿化液或予以呼吸机雾化吸入;对行试脱呼吸机的患者可用微量泵将湿化液持续泵入气道,每天湿化总量据病情及痰液粘稠度调整;同时病房内应保持相对湿度50%~60%,温度20-22℃。
4.3 预防胃肺逆行感染 病情允许情况下将床头抬高30°-45°,以减少胃内容物返流;选择小口径胃管,确保胃管插入胃内,用微量泵持续输注肠内营养液,防止胃内压增高,经常检查是否有胃内潴留,注意有无腹胀及肠鸣音情况,必要时调整营养液的输注速度和量,并遵医嘱使用胃动力药物;气管插管或气管切开者气囊内压宜保持在25-30cmh2o;气囊上持续负压引流,采用滞留物清除技术,每6h用生理盐水4-5ml冲洗,每次缓慢注入后抽出,反复冲洗5-6次,减少上段气管内定植菌的数量,切断胃-口咽-下呼吸道感染途径[4]。
4.4 加强口腔护理 每天口腔护理3-4次,及时彻底清除口腔内分泌物,根据口腔ph值选用口腔护理液,ph低者可用2%碳酸氢钠,ph高者用2%-3%硼酸溶液,ph中性者用1%-3%双氧水或生理盐水[5]。临床推荐使用2%氯己定漱口液,因其可减少口腔细菌粘附、牙菌斑和牙龈炎的发生,对早期vap的发生有预防作用。操作时,将气囊充气后,经一侧口角注入口腔护理液,即经另一侧口角吸出,反复进行数次。长期行机械通气的患者,每周常规作口咽部及下呼吸道痰液细菌培养,根据药敏结果选用针对性强的抗生素。
4.5 加强支持疗法 凡使用机械通气的患者,应给予足够的营养支持,可选用胃肠外营养、胃肠外营养和肠内营养同时进行或单纯的胃肠内营养,以提高机体抵抗力。鼻饲供给营养者,应行清流质饮食,少量多餐。营养支持过程中,严格控制血糖,危重患者血糖升高,将加重感染,使感染难以控制。
4.6 无创通气和缩短机械通气时间 无创通气是指不经人工气道（气管插管或气管切开）进行的通气,无创通气避免了与气管插管或气管切开相关的并发症,但与经人工气道进行正压通气相比,无创通气的临床应用有一定局限性。对于一些copd急性期、病情极严重的病例（包括大量呼吸道分泌物不能有效排出,不能有效保护气道而有高度窒息危险的病例）不提倡应用。国内外有许多研究确定了机械通气时间和vap之间的关系,关于缩短机械通气时间的策略,临床上常通过每日复查血气分析使用脱机方案或尝试自主呼吸来加快脱机过程。
4.7 心理护理 接受机械通气的患者因病情危重、环境紧张、加之vap等并发症导致经济负担加重等因素而形成巨大的心理压力。护士应灵活运用语言和非语言沟通技巧,加强与病人的交流和沟通,提供足够的心理支持,使病人了解撤机计划和步骤,教会其有效咳嗽、加强呼吸肌功能锻炼,减轻其心理压力,增强战胜疾病的信心,以便能积极配合治疗。
参 考 文 献
[1]程华芳.呼吸机相关性肺炎的分析与对策[j].现代医药卫生,2002,18（11）:1036.
[2]王祎,左泽兰.呼吸机相关性肺炎胃肺逆行感染途径的研究现状[j].护士进修杂志,2007,22（3）:209-210.
[3]蔡萍,许爱国,刘淑俊.呼吸机管道更换时间的临床观察[j].中国误诊学杂志,2006,6（22）:4360-4361.
[4]范小江,胡金兰,沈桂娟.98例呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理对策[j].护理与康复,2008,7(8):581-582.
[5]钱彩华,杨萍英.呼吸机相关肺炎危险因素及护理对策[j].临床肺科杂志,2007,12(12):1421.
