【摘要】 目的 观察胰岛素泵治疗初诊2型糖尿病患者2周前后血糖、糖化血红蛋白、血脂、纤溶活性和胰岛素抵抗改善的情况。方法 初诊2型糖尿病患者33例,入院后治疗前行口服葡萄糖耐量试验,测空腹血糖和餐后2 h血糖,及糖化血红蛋白、血脂、胰岛素水平、组织型纤溶酶原激活物和纤溶酶原激活物抑制剂-1水平,胰岛素抵抗用homa-ir表示。予胰岛素泵治疗两周后停止胰岛素泵,第2天行ogtt实验测血糖、糖化血红蛋白、血脂、胰岛素、组织型纤溶酶原激活物和纤溶酶原激活物抑制剂-1水平。结果 胰岛素泵治疗后患者空腹及餐后血糖达到良好控制(p<0.01),糖化血红蛋白从治疗前(8.6±3.1)%降至(7.1±1.6)%,且未见明显低血糖。治疗后血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油均较治疗前明显降低,高密度脂蛋白胆固醇有升高,低密度脂蛋白胆固醇治疗前为3.26±0.85 mmol/l,治疗后为1.81±0.78 mmol/l(p<0.05),三酰甘油治疗前2.86±0.85 mmol/l,治疗后1.92±0.64 mmol/l(p<0.01)。纤溶活性在治疗后获得显著改善,组织型纤溶酶原激活物从治疗前0.225±0.113 iu/ml升高至0.457±0.177 iu/ml(p<0.01),纤溶酶原激活物抑制剂-1从治疗前0.898±0.168 au/ml/l降至0.533±0.215 au/ml(p<0.05)。胰岛素抵抗指标homa-ir也较治疗前明显降低,治疗前为4.11±0.85,治疗后为2.42±0.91(p<0.01)。WwW.11665.CoM结论 对初诊2型糖尿病患者,胰岛素泵治疗具有快速稳定控制血糖,显著减轻胰岛素抵抗的作用,改善脂质代谢和组织型纤溶酶原活性的作用。
【关键词】2型糖尿病;胰岛素泵; 血糖; 血脂; 组织型纤溶酶原激活物; 纤溶酶原激活物抑制剂
【abstract】 objective to investigate the effects of continuous subcutaneous insulin infusion on newly diagnosed type 2 diabetes. methods 33 newly diagsted type 2 diabetic patientswith fasting plasma glucose (fpg)<12 mmol/l were treated with continuous subcutaneous insulin infusion for 12 weeks. oral glucose tolerance test(ogtt)were performed before and after continuous subcutaneous insulin infusion(csii)therapy. the fasting and post 2 h plasma glucose(p2hpg),hemoglobin a1c(ghba1c),homa-ir,tch,tg,l-dlc,h-dlc,tissue-type plasminogen activator(t-pa)and plasminogen activator inhibitor-1(pai-1)were compared before and after csii. results after 2 weeks csii treatment,good glycemic control were achieved.the fpg,p2hpg,ghba1c,tg,l-dlc,homa-ir,t-pawere lower thanbefore.but h-dlc,pai-1 were higher than before. conclusion excellent glycemic control,improvements of lipid profies,pal-1 and decreased insulin resistence can be induced by csii therapy in newly diagnosed type 2 diabetic patients.
【key words】
type 2 diabetes; continuous subcutaneous insulin infusion;hemoglobin a1c; lipid profiles; tissue type plasminogen activator;plasminogen activator inhibitor-1
2型糖尿病发病和病情进展的主要原因是细胞b功能缺陷和胰岛素抵抗,持续皮下胰岛素输注(continuous subcutaneous insulin infusion,csii)治疗模拟生理性胰岛素分泌模式用于初诊2型糖尿病,可以迅速有效的降低血糖,解除高糖毒性作用,并使胰岛b细胞得到充分休息,促进其修复逆转早期的功能性损伤,改善胰岛素抵抗,延缓糖尿病的进程。2型糖尿病不但存在糖代谢的紊乱,胰岛素的分泌缺陷,还存在胰岛素抵抗,脂、糖代谢的紊乱以及血液纤溶功能的异常,它们共同导致了糖尿病患者的心脑血管病变,是2型糖尿病2型糖尿病致死的主要原因。胰岛素泵治疗对糖尿病患者血酯及血液纤溶功能的的影响,目前文献报道较少,笔者选择初诊2型糖尿病患者为研究对象,观察胰岛素泵治疗对2型糖尿病患者血糖、血脂的作用,对胰岛素抵抗及纤溶酶原活性的影响,为2型糖尿病患者血管并发症的防治提供新的治疗途径。
1 对象与方法
1.1 一般资料 选取本院2008年至2009年住院的初诊2型糖尿病患者33例,男20例,女l3例;年龄(56±8)岁;体质指数20~25 kg/cm2。符合1999年who提出的糖尿病诊断标准,均为新诊断未治疗者,空腹血糖>12 mmol/l。排除糖尿病各种严重并发症、严重感染、严重肝肾疾患及心功能不全、1型糖尿病、酮症酸中毒以及甲状腺功能异常者。
1.2 方法 所有受试者入院后均禁食8~12 h,第二天早是7:00空腹行口服葡萄糖耐量试验ogtt,分别于试验前和口服75 g葡萄糖后2 h取静脉血,测fpg和餐后2 h血糖p2hpg以及ghba1c、血脂、胰岛素水平、组织型纤溶酶原激活物(tissue type plasminogenactivator,tpa)、纤溶酶原激活物抑制剂1(plasminogen activator inhibitor-1,pal-1)水平。血糖测定采用葡萄糖氧化酶法,高压液相法检测糖化血红蛋白,胰岛素测定采用放射免疫法(试剂盒购自中国原子能生物技术公司)。血脂测定采用酶法(试剂盒购自上海科华一东菱公司)。pal-1、tpa活性测定采用发色低物法(试剂盒购自福建太阳生物技术公司),全血与0.13 mmol/l构橼酸钠以9:1体积混合后室温离心,速度3 kr/min。tpa活性测定在分离血浆需加等体积的酸化液-20℃保存。全部病例在合理饮食、适当运动等基础上,给予胰岛素泵皮下注射两周,治疗期间控制饮食,不加口服降糖药,根据血糖调节胰岛素的用量,并记录达到良好血糖控制的时间及胰岛素的用量。两周后停止胰岛素泵治疗,第2天抽空腹血糖、糖化血红蛋白,并行ogtt实验,同时测定血脂、胰岛素、t-pa和pal-1水平。胰岛素抵抗采用homa-ir评价,homa-ir=空腹胰岛素×空腹血糖/22.5。
1.3 统计学处理 各计数资料采用(x±s)表示,两组之间的比较用t检查,非正态分布的指标取自然对数后再进行统计,数据统计用spss 10.0处理。
2 结果
2.1 胰岛素泵治疗的降糖作用 经用胰岛素泵治疗2周治疗后,患者的fpg、p2hpg及ghba1c均显著下降,其中fpg、p2hpg的改变差异具有显著统计学意义(p<0.01,见表1)。全组患者只有1例发生低血糖反应,发生率为3.3%,经给予减量后未出现任何不良反应。其他患者未发现严重不良反应。
2.2 胰岛素泵治疗对血脂的影响 胰岛素泵治疗使血脂谱明显改善,tch、tg、ldl-c出现下降,hdl则出现上升,其中tg及ldl-c变化明显(见表1),胰岛素泵治疗具有调节脂质代谢减轻脂毒性的作用。但只有tg及ldl-c的改变具有统计学意义,p值分别为p<0.01,p<0.05。
2.3 胰岛素泵治疗对胰岛素抵抗的影响 homa模型计算的胰岛素抵抗指数homa-ir从治疗前的(4.11±0.85)下降到治疗后的(2.42±0.91),差异有极显著性统计学意义(p<0.01)见表1。
2.4 胰岛素泵治疗对纤溶活性的影响 由表可见,与治疗前t-pa活性(0.22±0.11)iu/ml相比,胰岛素泵治疗治疗后t-pa活性(0.45±0.17)iu/ml上升(p<0.05)。pal-1活性下降,治疗前(0.89±0.16)au/ml,治疗后(0.53±0.21)au/ml(p<0.01)见表1。
表1
胰岛素泵治疗2周前后血糖、血脂及纤溶活性的变化
项目治疗前治疗后
fpg(mmol/l)13.83±2.46.87±1.7**
p2hpg(mmol/l)18.7±4.17.53±1.8**
ghba1c(%)8.6±3.17.8±1.6
homa-ir4.11±0.852.42±0.91**
tc(mmol/l)5.73±0.855.07±0.92
tg(mmol/l)2.86±0.851.92±0.64**
ldlc(mmol/l)3.26±0.851.81±0.78*
hdlc(mmol/l)1.20±0.311.68±0.47
pai-1(au/ml)0.89±0.160.53±0.21*
t-pa(iu/ml)0.22±0.110.45±0.17**
注:*为p<0.01,**为p<0.05,与治疗前比较
3 讨论
胰岛素泵治疗能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式,提供持续的24 h基础输注量及餐前追加释放量,其输注胰岛素的方式符合人正常生理胰岛素分泌状况,可在短期内获得理想的血糖控制。本研究显示糖尿病患者经胰岛素泵治疗后,fpg、p2hpg及ghba1c均显著下降,胰岛素泵治疗治疗后homa-ir较治疗前明显减低,显示2型糖尿病的另一主要病理生理缺陷胰岛素抵抗也有了减轻,其原因是因为胰岛素泵治疗能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式,可以迅速有效的降低血糖,解除高糖毒性作用,并使胰岛b细胞得到充分休息,促进其修复逆转早期的功能性损伤,改善胰岛素抵抗。本研究发现胰岛素泵治疗还具有降血糖外的作用,对糖尿病患者血酯的改善也相当明显,治疗后不仅三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平出现下降,高密度脂蛋白胆固醇水平出现上升,其中三酰甘油和低密度脂蛋白胆固醇水平出现明显下降,有统计学意义。可能的原因是随着血糖的快速控制,胰岛b细胞功能获得了显著的改善,糖毒性得到纠正,脂质代谢也得到改善,糖毒性、脂毒性得到迅速缓解和解除。本研究同时发现胰岛素泵治疗还具有改善纤溶酶原活性的作用,2型糖尿病患者主要的死亡原因是心血管病变,在心血管病变的发生和发展中,血栓形成起着重要的作用[1]。纤溶系统活性下降是血栓形成的一个重要因素[2]。组织型纤溶酶原激活剂t-pa主要功能是将纤溶酶原裂解使之激活为具有活性的纤溶酶,使纤维蛋白溶解,及时溶解、清除血液中的血栓,而其抑制物pa1-1主要作用是灭活t-pa的活性,两者的平衡对维持血液纤溶系统正常功能十分重要[3,4]。本研究发现胰岛素泵治疗可以增加t-pa的活性,降低pai-1的活性,我们认为其原因可能是胰岛素泵治疗使三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇水平出现明显下降,改善了患者的血酯谱,因为血清tg水平与血浆pai-1活性呈正相关,与t-pa活性呈负相关,甘油三脂主要在转录水平调控而影响pai-1的表达[5],vldl作用于pai-1启动子区域反应之间,诱导pai-1启动子的活性加速其转录水平。另一方面,甘油三脂升高,增加脂蛋白(a)与富含甘油三脂脂蛋白的联系,而脂蛋白(a)能选择性增加血管内皮细胞pai-1 mrna水平,使pai-1的合成与释放增加,活性增强;甘油三脂还可通过影响血管内皮细胞pai-1 mrna降解,增加其合成,从而达到增加pai-1的合成及活性[6],所以,血清tg水平上升,血浆pai-1水平及活性上升,t-pa 活性下降,从而导致纤溶系统功能障碍、血栓形成。
本研究验证了胰岛素泵治疗具有效控制2型糖尿病患者血糖的作用,同时还具有改善胰岛素抵抗的作用,以及降糖外的调脂、改善血液纤溶系统活性作用,从而全面有效地延缓糖尿病大血管并发症的发生。但胰岛素泵治疗降糖外的调脂、改善血液纤溶系统活性作用的具体目前机制还不清楚,还有待于进一步的研究。
参考文献
[1] 王峻,姜德谦,黄秋霞,等. 冠心病患者高甘油三酯与血浆凝血因子活性的相关性研究医学.临床研究,2006,2(23):157-158.
[2] salomaa v,stinon vl.ass0ciation of fibrinolytic parameters with early atherosclerosis:the aric study.circulation,2004,91:284-290.
[3] 贺石林.血栓病学,1994:144-147.
[4] 吴翔,祝玉枫,李珍,等.冠心病患者纤溶激活系统功能改变的初步观察.天津医药,1994,22:333-335.
[5] rapp jh,pan xm.oxidized lipid in the diet are a source of oxidized lipid in dylomicrons of human serum.arther ioscler thromb,2004,14:1900-1905.
[6] erilsson p,lennart v.very low density lipoprotein response element in the promoter region of the human plasminogen activator inhibitor-1 gene implicated in the impaired fibrinolysis of hypertriglyceride.arteriosclerosis 1998,18(1):20-26.
