【摘要】 目的 探讨precut技术对高龄乳头嵌顿性胆结石患者的治疗效果及安全性的研究。方法 总结回顾分析2007年1月至2009年12月38例高龄患者ercp术后确诊乳头嵌顿性胆总管结石的患者,对经内镜逆行胰胆管造影术(ercp)治疗中插管困难者运用precut技术辅助插管及取石,行乳头括约肌切开后,结石常能自行脱出。结果 38例高龄ercp插管困难患者,行precut技术取石成功率100%,无死亡病例,其中弓形刀切开8例,针状刀切开10例,两刀联合切开20例。结论 治疗性ercp是乳头嵌顿性胆结石患者一种安全有效的治疗手段,尤其对高龄无法耐受外科手术的患者,这类患者常伴插管及取石困难,precut技术无疑是取石成功的关键。
【关键词】precut技术;嵌顿性胆总管结石;高龄患者
【abstract】 objective to evaluate the efficacy and safety of the precut technique in elderly patients of incarcerated biliary calculi in papilla.methods retrospectived the study of the 38 elderly patients who finally diagnosed as incarcerated biliany calculi by the endoscopic retrograde cholangio pancreatography(ercp)from january 2007 to december 2009.all patients with difficult cbd cannulation underwent precutting technique.in most of patients the incarcerated biliary calculi in papilla could usually fell away automatically after est.results the 38 elderly patients with difficult cbd cannulation underwent precutting technique.the success rate of endoscopic stone extraction was 100%,and the mortality and morbidity were zero.eight cases were performed with arciform knife,10 cases were with needle knife,and 20 cases with botharciform andneedle knife.conclusion precut is an effective and safe technique for patients in difficult biliary cannulation with incarcerated biliary calculi in papilla.precut technique is the most important skill for endoscopic stone extraction.
【key words】
precut technique;incarcerated biliary calculi;the elderly patient
胆总管结石嵌顿是胆道系统常见的急症,随着人群老年化,高龄嵌顿性胆总管结石患者越趋常见。wWw.11665.COm高龄患者常合并有不同程度的心脑血管、肺部及糖尿病等基础疾病,传统外科手术耐受性差,风险高,结石嵌顿于乳头是导致ercp选择性胆管插管失败常见原因。运用precut技术达到胆管深部插管及十二指肠乳头括约肌切开以解决胆管结石嵌顿,实现相关的治疗目的。现回顾性总结我院2007~2009年38例高龄患者运用precut技术解决乳头嵌顿性胆总管结石,就其疗效及安全性报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2007年1月至2009年12月因腹痛,黄疸和或发热急诊入院,年龄>70岁(72~98岁),且入院后经影像学及内镜检查治疗确诊为乳头嵌顿胆总管结石患者共38例;男25例,女13例,平均年龄(78.6±10.3)岁,其中70~80岁占31.6%(12/38)、80~90岁占47.4%(18/38)、90~100岁占21%(8/38)。急性梗阻性化脓性胆管炎6例,合并胆源性胰腺炎22例,伴冠心病18例、高血压15例、心律失常3例、糖尿病11例,所有患者无心肺功能不全表现。38例患者在应用十二指肠乳头切开刀或造影管插管及导丝辅助均无法达到深部插管,导丝反复进入胰管>4次,判定为选择性胆管插管困难,并予实施precut技术。
1.2 方法
1.2.1 仪器设备 采用日本olympus tjf十二指肠镜,高频电装置及各种ercp配件,包括造影导管,聪明刀,超滑导丝,针状刀等。
1.2.2 治疗方法 术前按逆行胰胆管造影术(ercp)准备,行十二指肠镜检查了解十二指肠乳头开口情况,在判定为选择性胆管插管困难者,根据插管情形的不同分别予实施如下precut技术。
1.2.2.1 针状刀乳头括约肌预切开术 选择于乳头较大者或胆管结石嵌顿于乳头开口处者。①在乳头开口处向上或距乳头开口5~10 mm的乳头隆起处11~12点处向下分层切开乳头;②针状刀从乳头开口处轻插入并轻抬内镜抬举器或内镜的前端部,从乳头开口处开始沿胆管走向,以上行方式将乳头逐层剖开。
1.2.2.2 针状刀乳头开窗术 以保留乳头开口方式,在乳头肿胀隆起处用针状刀视术中具体情形以上行或下行方式将乳头逐层剖开,直至能达到胆管插管。切开后必要时可改用切开刀或造影管在超滑导丝辅助下试探性插管,达到成功胆管插管,再行乳头括约肌大切开。此方法可选择在乳头部肿胀明显或胆管结石嵌顿于乳头开口处者。
1.2.2.3 弓形刀乳头括约肌切开术 应用弓形刀能进入乳头稍深部位,拉紧刀弓利用刀丝前瑞部分朝胆管方向行预切开,在预切开口再利用超滑导丝试探性插管,插管成功后行乳头括约肌大切开取石。
1.2.2.4 经胰管乳头肌切开术 经造影反复进入胰管而未能进入胆管者,无法行乳头肌切开取石,可将导丝留置胰管,利用聪明刀朝胆管方向预切开0.5~1.0 cm左右,利用超滑导丝在预切开口行试探性胆管插管,插管成功后再行乳头括约肌大切开取石。
上述方法可单独或联合交替使用以达到成功胆管插管。
2 结果
38例乳头嵌顿性胆总管结石患者运用弓形刀乳头括约肌切开术取石6例,占15.8%,经胰管乳头肌切开术取石2例占5.3%,针状刀乳头括约肌预切开术取石6例占15.8%,针状刀乳头开窗术取石4例占10.5%,以上四种方法联合或交替使用取石20例占52.6%。运用以上方法内镜取石成功率97.4%(37/38),1例患者乳头过小并乳头旁憩室,先后运用弓形刀、针状刀行乳头括约肌预切开后仍无法达到深插管,不能行进一步治疗而转科手术,占2.6%(1/38),死亡率和并发症致死率为0。术后并发高淀粉酶血症12例,占31.6%,予以观察无作特殊处理后血淀粉酶能自行回降至正常。胰腺炎5例,占13.1%,予禁食及抑制胰酶分泌等处理2~3 d后血淀粉酶能回降至正常,胰腺炎临床症状缓解。所有病例无并发化脓性胆管炎、消化道大出血及心脑血管意外事件等。术后观察及复查原有异常实验室指标均明显好转。
3 讨论
胆总管结石是胆系疾病常见病,乳头嵌顿性胆总管结石更是胆系结石的一种常见、特殊的类型。随着医学技术及医学材料的不断进步及迅速发展,内镜治疗得以迅速发展,包括治疗在内的广义的ercp已得到广大医师的认同。内镜下乳头括约肌切开胆总管取石术由于具有创伤小,疗效确切,恢复快及并发症少等优点,可明显缩短患者住院时间,减少住院费用,逐步取代常规外科手术,已成为老年胆总管结石首选的治疗方法[1]。随着生活水平的不断提高及社会人口的老年化,高龄胆总管结石患者日渐增多。老年人体质差,伴随心脑血管、慢性肺疾病及糖尿病等基础疾病多,一旦结石在壶腹部发生嵌顿,容易引起胆总管梗阻从而并发急性化脓性胆管炎,起病急,病情凶险,病死率高。治疗性ercp插管及取石成功率成为治疗的关键。
胆管插管成功是治疗乳头嵌顿性胆总管结石的前提条件。大部分患者因结石嵌顿明显导致乳头肿胀变形,一般插管及导丝通过困难,导管无法进入胆管而失去内镜微创治疗机会,且常规反复插管困难及反复注射造影剂易导致手术操作时间过长、损伤而容易出现心脑血管意外事件、胰腺炎、胆道感染加重等并发症的发生。对这类借助导丝无法达到深插管病例,利用弓形刀或针状刀根据具体情况实施一种或联合实施多种precut技术能有效解决常规插管困难者,而充分且良好的乳头肌切开是解决胆总管结石嵌顿的关键[2]。本组病例治疗有几点体会①根据乳头开口的情况决定运用哪种precut技术,对于乳头较小、胆管内径较小者有资料显示尽量避免使用针状刀,以减少并发症[3],本组1例患者由于乳头过小且合并乳头憩室,在运用precut技术后无法达到胆管深插管,不能行进一步取石治疗;②针状刀不易控制,在运用针状刀行电切时要平稳运行,不可下压太过或忽快忽慢、忽高忽低,不要一针见底,逐层切开,以防止穿孔或大出血,在切开过程中结合导丝试探插管或联合实施多种precut技术;③术中渗血在行precut过程中较多见,本组病例术中均不同程度出现切口渗血,但经反复冲洗或局部喷洒去甲肾上腺素盐水等处理后无活动性出血,若非活动性出血不必予注射或钛夹止血等过多干预以免影响下一步治疗。④老年患者抵抗力下降,术前胆管已有部分或完全梗阻,一旦感染加重易致败血症,严重者可致全身多脏器衰竭。由于胆管压力高在行precut技术达到深插管成功应先尽可能抽取胆汁,达到减压效果,并行胆汁细菌学培养,术中造影剂注射不宜过快或过多,以免胆管压力骤燃升高诱发败血症,取石术后尽可能予停留鼻胆管充分引流或必要时可予冲洗;⑤老年患者耐受程度差,为避免手术时间过长,减少手术风险,在行precut技术以达到插管成功,对于胆总管巨大结石或结石较多较难取净情况下可视具体情况行鼻胆管引流(enbd)或胆道内支架引流(erbd),待充分引流后可择期再行内镜下取石术。国内林秀英等[4]一组资料显示对于巨大难取性胆总管结石放置塑料支架,一方面通过支架引流能解除胆道梗阻,减轻或消除感染;另一方面通过呼吸或肠蠕动等作用使支架摆动对结石起到摩擦,结石变小利于再次取石,尤其适用于高龄合并基础疾病且不能耐受较长时间内镜操作者;⑥老年患者基础病变多,要选择内镜治疗指征较强患者,术前评估及术中监护显得尤为重要,对本组病例患者明确结石较大,术前向家属交待有可能取石失败;⑦对于老年胆总管结石患者的内镜治疗,首先要做好内镜治疗常见并发症的防护,如胰腺炎。hookey等[6]对术后并发胰腺炎的原因作出分析,常见原因有反复插管,胰管反复显影,预切开引起胰管电热伤等;我们的体会是插管动作轻柔,插管困难者尽可能在预切开后导丝上行至胆管再显影,尽量不要在乳头开口或胆胰管共同开口处造影,若要造影,必须在透视下少量注入造影剂,压力不宜过大,一旦发现一、二级胰管显影即应停止显影,并尽量回抽管内造影剂;取石后放置鼻胆引流管降低胆管压力,有利于胰液引流,术后注射奥曲肽等可预防术后胰腺炎发生。
综上所述,precut技术对于胆总管结石嵌顿所致插管困难的老年患者是安全且非常有效的治疗手段。选择指征较强患者,术前做好充分准备,做好围手术期的治疗及护理非常必要,在严格监护及具备急救措施条件下由有经验的内镜医师操作,可减少术中风险及术后并发症,若出现并发症,要及早作相应积极治疗[5],以防进一步加重病情。本组病例在实施precut技术后得到满意取石效果,因此急诊内镜治疗渐取代外科创伤性手术成为最佳治疗手段。
参考文献
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[4] 林秀英,张啸,张筱凤.塑料内支架在难取性胆总管结石中的应用.中国内镜杂志,2008,14(1):61-63.
[5] 苏秉忠,陈平,黄应龙,等.ercp术后并发症分析及.中国消化内镜,2007,1(7):16-18.
[6] hookey lc,riotinto r,delhaye m,et al.risk factors for pancreatitis after pancreatic sphincterotomy.a review of 572 cases endoscopy,2006,38(7):670-676.
