作者：马雨霞 刘晓民 王红芍 杨文瀚
【摘要】目的:了解全耐药菌（即药敏试验显示全部耐药或仅为丁胺卡那敏感的泛耐药菌）感染高危因素，探索防控措施。方法:收集哈尔滨医科大学附属第一医院2010年第一季度在院呼吸道感染的患者的临床资料，并总结规律。结论:高龄，年龄大于等于60岁，入院大于等于7天均增加感染风险，并随入院天数的增加，风险进一步增加。碳青霉烯类、三代头孢菌素及大于一周的糖皮质激素的使用、侵袭性操作均增加患病的风险。包括非呼吸科在内的全体医护对感染高危因素控制的参与是降低因难治的全耐药菌的危重感染导致的死亡的关键。
【关键词】耐药菌；防控管理；院内感染
细菌耐药性已成为当前全球性的严重问题。为了控制细菌耐药性,美国idsa ( infection diseases society of america) 号召全社会共同采取措施[1]。近年来，多重耐药菌（mdro）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，而近几年全耐药菌的培养出现的频率越来越高更引发了临床医生的警觉，预防并控制全耐药菌的蔓延已经成了刻不容缓的责任。wwW.11665.cOm充分了解全耐药菌的感染相关因素对有效地布控帮助颇多。
1临床资料
1.1病例选择：2010年1月～2010年3月间在我院住院的患者，取其下气道分泌物或痰，经培养行药敏为全部耐药，病情不稳定，除外院外感染和局部气道定植，均符合院内感染的诊断标准的患者。
1.2检测方法：62例患者中29例常规留取呼吸道痰标本,33例取自气管插管或气管切开后下气道分泌物送我院检验科进行细菌培养。
2结果
2.1多重耐药菌相关因素的调查：
2.1.1基础疾病：全部病例均属危重病人，其中慢性肺疾病（copd、支气管扩张症、慢性肺源性心脏病）合并呼吸衰竭11例占17.74%，肺炎合并呼吸衰竭21例，占33.87%，脑血管疾病及中枢感染25例占4032%，糖尿病28例占45.16%，心血管疾病合并心功能不全6例占23.08%，严重内环境紊乱4例占6.45%，低蛋白血症8例占12.9%，肾功不全3例占4.84%，恶性肿瘤9例14.52%，上消化道出血合并贫血4例占6.45%，外科创伤及手术后和（或）合并外科系统相关感染11例占17.74%。其中合并糖尿病和（或）中枢系统疾病继发呼吸道感染的患者接近全耐药菌病例的一半。
2.1.2感染时间：62例发生全耐药菌致医院感染时间为：入院4-45天，平均12±5天，入院48小时后～7天内12例（占19.35%），7～15天内24例（占38.71%），15～45天26例（占41.94%）。表现为入院时间越长，感染风险越大。
2.1.3药物应用：62例中有58例在感染前应用过抗菌药物，其中32例使用时间大于等于7天，但有5例使用抗生素时间不足3天。以碳青酶稀和β内酰胺类为主。其中碳青酶稀类8例，四代头孢菌素2例，三代头孢菌素11例，二代头孢菌素3例， 哌拉西林和他唑巴坦3例。另外有11例使用了40-80mg/天的甲强龙，其中6例使用时间大于等于7天。
2.1.4侵袭性操作：62例中33例接受气管插管操作和呼吸机治疗（占53.23%），其中16例持续时间大于4天。
2.2全耐药菌在各科室的分布情况：62例病人分布在全院10个科室，综合icu41例，心外科icu4例，神经内科3例，心内科1例，肛肠外科1例，胸外科2例，康复科1例，干部病房2例，神经外科1例，呼吸内科6例。分布结果显示全耐药菌致医院感染主要集中在重症监护病房45例（占72.58%）。
2.3全耐药菌感染患者特点：2010年第一季度共培养出全耐药菌62例，其中男48例，女14例，年龄27-83岁，平均68±6岁，其中60岁以上41例（占66.13%），51-60岁21例（占33.87%）,50岁以下9例（14.52%）。分布结果显示全耐药菌致医院感染主要集中60岁以上老年人。
2.4全耐药菌菌群分布：呼吸道全耐药菌感染人数占全部156例多重耐药菌所致的呼吸道院内感染中的39.74%。其中产超广谱β-内酰胺酶（esbls）的肺炎克雷伯杆菌株8例、多重耐药的鲍曼不动杆菌菌株47例，多重耐药的铜绿假单胞菌菌株4例，产esbls大肠埃希菌株3例。其中鲍曼不动杆菌占绝对优势。
2.5防控重心：五年前呼吸道院内感染的全耐药菌仅以个例出现，近二年，剧增的全耐药菌病例引起呼吸科医生和感染监控人员的警觉。通过对具有确切感染的病人实行绝对单独隔离治疗的预防暴发感染的预见性监控，对病情好转的不确定清除局部定植菌的患者坚持单独隔离的持续性监控，对死亡及治疗期间的患者的物品及分泌排泄物的单独处理的全程监控，实现传播环节的防控。通过对全体医护人员的感染高危因素的教育，（包括抗生素、糖皮质激素的合理使用，侵袭性操作的适应症的严格把握），使包括感染监控人员在内的全体医护人员参与传播环境的防控，以降低传播风险性[2]。
3讨论
3.1全耐药菌引起的院内感染日益增多的趋势已被临床所重视。由于此类病原菌高耐药性、致病力较强、一旦暴发流行、给临床治疗带来极大的困难，后果极为严重。本组中62例涉及全院多个科室，以危重病人集中的重症病房为主，老年危重病人、严重基础病、侵袭性操作、大量应用广谱抗菌药物等诸多因素与全耐药菌致医院感染有明显的相关性。除病人本身疾病如：老年危重病人、严重基础病的因素外，医源性因素如：侵袭性操作、大量应用广谱抗菌药物及激素的使用也应引起高度的重视。应根据病人病情及时调整，尽可能减少或缩短侵袭性操作频率和时间，从各个环节减少或延缓多重耐药菌致医院感染的发生。泛耐药的鲍曼不动杆菌一直是抗感染的难点，全耐药菌种的大量出现更让临床医生惶恐不安。细菌耐药性已成为当前全球性的严重问题。为控制细菌耐药性,idsa(infection diseases society of america) 号召全社会共同采取措施[1]。
3.1全耐药的鲍曼不动杆菌主要引起住院患者的呼吸道感染[3，4]，就更是让呼吸科医生倍感头疼。加强全院感染高危因素的控制，从源头进行感染监控，从而最大程度的减少全耐药菌在呼吸道的感染机会，这可以在一定程度上降低因难治的危重感染导致的死亡。
参考文献
[1]spellberg b,guidos r,gilbert d,et al.the epidemic of antibiotic-resistant infections:a call to action for t he medical community f rom t he infectious diseases society of america[j].clin infect dis,2008,46(2):1552164
[2]韩黎,朱士俊,郭燕红,等. 中国医务人员执行手卫生的现状调查[j].中华医院感染学杂志,2006,16(2):140-142
[3]阳大庆,唐银.71株鲍曼不动杆菌耐药性及临床分布特征分析[j].实用预防医学,2004,11(6):1134-1136
[4]刘文恩,易春梅,邹明祥.2006年湘雅医院鲍曼不动杆菌临床感染分布和耐药性分析[j].实用预防医学,2007,14(6):1718-1720
