作者：刘丽, 段银钟, 刘岚, 葛雅丽
【摘要】 目的： 探讨 应用 固定斜面导板引导下颌向前骨矫形作用颞下颌关节（tmj）变化的核磁共振（mri）表现. 方法 ：13例骨性安氏ii类错牙合下颌后缩患者，经固定斜面导板进行ⅰ期矫治，分别在 治疗 前、治疗开始、治疗中、治疗后拍摄双侧tmj的mri片进行观察和测量. 结果： 13例患者mri结果均可见到髁突后上部发生改建，有新骨形成的表现；2例可见到关节窝改建，位于关节后结节的前缘下方，治疗前后髁突在关节窝中位置无明显变化. 结论： 固定斜面导板引导下颌向前主要刺激髁突产生适应性改建，关节窝改建不明显，且矫治结束后髁突在关节窝内的位置不受矫治器的 影响 .
【关键词】 固定斜面导板；下颌后缩；颞下颌关节；磁共振成像
【abstract】 aim: to investigate the corrective mechanism of temporomandibular joint(tmj) adaptation with fixed inclined biteplate treatment in mandibule retrusion by magnetic resonance imaging (mri). methods: the subjects were 13 consecutive class ii osseous malocclusions with mandibular retrusion treated with fixed inclined biteplate. from each subject, four mri images of tmj were obtained and evaluated: before treatment, immediate after treatment, during treatment and after treatment. results: mrisigns of condylar remodeling were observed at the posteriorsuperior border in all 13 subjects treated with fixed inclined biteplate. mrisigns of glenoid fossa remodeling at anteriorinferior border of postglenoid spine were noted in 2 of 13 subjects. condylarfossa relationship changes were unconspicuous before and after treatment. conclusion: condylar remodeling seems to contribute significantly to the increase in mandibular growing resulting from fixed inclined biteplate treatment, while glenoid fossa remodeling and condylarfossa relationship change are not remarkable.
【keywords】 fixed inclined biteplate; mandibula retrusion; temporomandibular joint; magnetic resonance imaging
0引言
安氏ⅱ类错牙合是临床常见的错牙合畸形之一，在诊断及治疗上比较复杂. 临床上常采用功能矫治器在替牙期、恒牙早期进行矫形治疗. 国内外已有一些学者证明了下颌前伸状态下髁突和关节窝的变化，但是仍然没有一致的认识. 本 研究 采用核磁共振(mri)技术观察固定斜面导板矫治骨性下颌后缩过程中髁突和关节窝改建情况以及髁突在关节窝中的位置变化，从而进一步探讨固定斜面导板的矫治机制.
1对象和方法
1.1对象
选取2006/2007年第四军医大学口腔 医院 正畸科骨性安氏ⅱ类错牙合非拔牙矫治病例13(男8，女5)例, 年龄9～14(平均11.00±1.73)岁，病例纳入标准: (1)替牙期或恒牙早期；(2)临床诊断为安氏ⅱ类错牙合，下颌后缩型；(3)覆盖>7 mm，anb>5°，snb<72°；(4)无正畸治疗史.
1.2方法
颞下颌关节的mri成像由第四军医大学西京医院核磁共振室 philips gyroscan intera master 1.5t磁共振系统完成，颞下颌关节(tmj)专用双侧线圈，采用闭口位斜矢状面梯度回波序列（tr/te＝134.0/13.8 ms matrix 256×256 fov 16.0 cm×16.0 cm）, t2加权像，垂直于髁突长轴进行扫描, 层厚3 mm，层间距0.3 mm.
采用固定斜面导板进行ⅰ期骨矫形治疗，平均矫治7.3 mo. 设定戴矫治器前1 wk为t0, 戴入矫治器后1 wk为 t1，平均治疗3 mo为t2，矫治结束后1 wk为 t3，分别拍摄双侧颞下颌关节的mri片. efilm1.5.3软件辅助测量，从关节窝顶向髁突前后边缘作切线，切点到关节窝的垂直距离为关节前后间隙. 方法 参考 文献 ［1］，joint space index=［(post-ant)/(post+ant)］×100(index＞0表示髁突前移位；index＜0表示髁突后移位；index=0表示髁突在关节窝中央)，评价矫治过程中髁突在关节窝中的位置变化. 在t2期mri片上描绘髁突表面增生软骨的影像，测量内外间距最大距离，评价固定斜面导板刺激髁突表面软骨的生长量. 取3次测量的平均值为最后的记录值.
统计学处理：使用spss11.0统计软件包，采用随机区组方差 分析 进行分析，p＜0.05为有统计学差异.
2结果
2.1髁突的改建13例患者经固定斜面导板矫治后，在t2期双侧颞下颌关节的mri影像上均可见到髁突后上部有一信号加强的亮带，该亮带为髁突软骨增生的结果(图1)，部分患者t3期仍然可以观察到. 髁突软骨增生量左侧为(0.86±0.19)mm，右侧为(0.83±0.20)mm, 左右侧之间比较无统计学差异(p=0.69).
2.2关节窝的改建图2显示了使用固定斜面导板后关节窝改建影像. 13例病例中只有2例可以在 t2期mri片上清楚的看到关节窝新骨沉积的双轮廓影像，位于关节后结节的前缘下方，向关节窝顶逐渐减少.
2.3髁突与关节窝之间位置关系13位患者 治疗 过程中关节间隙指数的比较显示t1期关节前间隙减少，关节后间隙增大，以致间隙指数明显增加，与t0相比髁突位置明显改变(p＜0.01）. t2期间隙指数又开始减小. t3和 t0期关节间隙指数相比较无统计学差异（p＞0.05）. 结果表明戴入固定斜面导板矫治器后髁突发生了前移位，而矫治结束后髁突又重新回到关节窝内原来位置. 表1治疗过程中双侧髁突关节间隙指数的比较（略）
3讨论
mri影像技术由于辐射低、分辨率高，能够对骨及软组织表面清晰显影的特性，使其优于其他影像技术. 相对于较传统的许勒位x线片或者关节体层侧位x线片，mri不但能够观察髁突和关节窝的骨质改建，更能准确的评估关节软骨的形态［2］.
3.1髁突的改建沈刚等［3］证明，使用功能前导矫治器后以大鼠软骨细胞减少为特征的髁突软骨改建是髁突增生性骨改建的基础. 在临床上gero等［4］行髁突表面的mri三维重建，证明经fma治疗髁突形态从椭圆形和卵圆形变为凹凸形是髁突局部改建的结果（后上部增生，前部吸收）.
本 研究 中，t2期13位患者髁突软骨平均增厚左侧（0.86±0.19）mm ，右侧（0.83±0.20）mm，表明固定斜面导板刺激髁突软骨发生了适应性改建，而且两侧髁突作为连动关节改建情况基本一致. 本研究从临床上证明了髁突适应性改建是固定斜面导板矫治骨性下颌后缩的主要机制，为临床矫治提供了 理论 依据.
3.2关节窝的改建mcnamara等［5］动物实验研究证实了下颌前移后关节窝发生了与正常生长模式相反的向前下方的改形和移位，但滞后于髁突的改建. 滞后原因可能是颞骨骨膜成骨和髁突软骨内成骨的方式不同. 本研究有2例可以从t2期mri片上观察到关节后结节的前缘下方有新骨沉积的影像. 我们认为关节窝的改建是普遍存在的，但是影像学显示不明显，这可能不是固定斜面导板引起关节改建的主要机制.
3.3髁突与关节窝之间的位置关系经固定斜面导板治疗后，磨牙由远中关系恢复为中性咬牙合关系，是颞下颌关节非生理的移位改善了咬牙合关系，还是颞下颌关节又恢复了生理的髁窝关系, 长期以来为学者们所关注. 本研究关节间隙指数显示，治疗前后关节后间隙略宽于关节前间隙，这一结果证明了髁突有向前移位的趋势. 戴入固定斜面导板后，髁突在关节窝内朝着关节结节移位，但是去除矫治器后髁突又回到关节窝内，恢复了生理的髁窝关系. 矫治前后髁突在关节窝内的位置无明显变化. 该结果与ruf等［6］研究结果相吻合.
固定斜面导板使下颌前移，刺激咀嚼肌兴奋产生矫治力，并传递至牙齿、颌骨. 通过功能性颌骨矫形作用延长了下颌骨长度，改善了软组织侧貌，主要是髁突发生适应性改建的结果，关节窝改建并不明显. 治疗后髁突恢复了生理的髁窝关系，与治疗前相比髁突在关节窝中位置无明显变化.
【 参考 文献 】
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［3］沈刚，赵志河.咬合前导矫治器引发的髁突软骨改建的定量评价［j］. 口腔正畸学, 2000, 7(1):9-12.
［4］gero k, cornelia k. topography and morphology of the mandibular condyle during fixed functional orthopedic treatmenta magnetic resonance imaging study ［j］. eur j orofac orthop, 2007, 68: 124-147.
［5］mcnamara j a jr, hinton r j, hoffman d l.histological analysis of temporomandibular joint adaptation to protrusive function in young adult rhesus monkeys(macaca mulatta)［j］. am j orthod, 1982, 82: 288-298.
［6］ruf s, pancherz h.temporomandibular joint growth adaptation in herbst treatment:a prospective magnetic resonance imaging and cephlometric roentgenographic study［j］. eur j orthod, 1998, 20(4):375-388.
