【关键词】中药熏洗  膝关节主动功能锻炼  膝关节骨性关节炎  疗效观察
         近年来，我们采用自拟中药活血止痛熏洗剂外洗并膝关节主动功能锻炼治疗膝关节骨性关节炎85例，经过1年以上随访， 临床取得较好疗效， 报道如下。
         1  资料与方法
         1.1 一般资料
         85例，男20例，女65例；年龄53～65岁，平均59岁；左膝28例，右膝57例；85例患者均出现关节疼痛、肿胀、活动受限等临床症状，查体见膝关节周围压痛，碾磨试验阳性，x线检查确诊为膝关节骨性关节炎。nakamura分级0～ⅲ级。
         1.2 临床资料
         诊断纳入标准: (1)符合1995年美国风湿病学会制定的膝关节骨关节炎诊断标准: ①前月大多数时间有膝痛；②关节活动有骨摩擦音；③晨僵<30min；④年龄>38岁；⑤关节有骨性膨大满足①+②+③+④条，或①+②+⑤或①+④+⑤条者可诊断膝骨性关节炎。wWw.11665.coM(2)x线片分级标准为nakamura分级方法[1]0～ⅲ级。(3)自愿接受1月治疗和检查者。(4)治疗中未服用任何镇痛药物。(5)无其他影响下肢功能的疾病和严重的心血管疾病。
         1.3 治疗方法
         治疗组采用自拟中药熏洗剂：草乌15g，川乌15g，当归尾9g，红花9g，乳香6g，苏木9g，白芷9g，姜黄9g，威灵仙9g，羌活9g，五加皮9g，海桐皮15g，牛膝15g，川楝子15g，花椒9g，土茯苓15g，水煎熏洗，然后进行股四头肌多点间歇等长的功能锻炼。
         1.3.1  活血止痛散中药熏洗: 将活血止痛散中药布包放入不锈钢盆中水煎30min，趁热将患肢置于其上熏洗，待温度可耐受后将中药以布包置于患膝热敷，每次40min中间可适当加热以维持温度。每日2次，1剂中药可连用2d。
         1.3.2  膝关节主动功能锻炼：髋关节均屈曲90°位，膝关节屈曲10°，30°，60°，90°，100°时，进行5组屈、伸膝关节间歇等长练习，每组抗阻屈、伸各10次，每次10s，收缩间隔2～5s，每组间隔30s。前8次用50%的力量，逐渐增加力量，后12次用尽全力。每天锻炼1次，12d为1疗程，共2疗程。
         1.4 疗效观察指标
         观察治疗前后膝关节的疼痛、跛行、支撑、交锁、不稳定、肿胀、爬楼梯、下蹲情况，按lysholm’s膝关节评分方法分别进行评分: 膝关节持续疼痛(0分)～无疼痛(25分)；重度跛行(0分)～无跛行(5分)；不能支撑负重(0分)～不需支撑(5分)；不稳定(0分)～稳定(25分)；持续肿胀(0分)～无肿胀(10分)；不能爬楼梯(0分)～爬楼梯无困难(10分)；不能下蹲(0分)～下蹲无困难(5分) 。分值越高，膝关节功能越好。
         1.5 疗效评定标准
         根据患者的膝关节疼痛、跛行、支撑、交锁、不稳定、肿胀、爬楼梯、下蹲情况等8项指标进行综合评分。100分为完全正常；91～99分为临床控制(优)；75～90分为显效(良)，50～74分为有效(可)；低于50分为无效(差)。
         2  治疗结果
         优55例，良25例，可3例，差2例，优良率94.1%。
         3  讨论
         3.1 中药熏洗对oa的治疗作用
         膝关节骨性关节炎是老年常见病，治疗目的是控制关节疼痛，改善功能，提高生活质量并尽量减少治疗的毒副作用。oa的系统治疗既要有近期目标，又要有长期目标。首先应该应减轻患者的疼痛和不适，然后进行长期计划来防止或矫正关节畸形。药物治疗应看成是非药物治疗的补充，这是oa治疗的基础，而且应该在整个治疗周期中保持。
         骨性关节炎中医病因病机主要责之为肝肾亏虚，气滞血瘀，经脉不畅。急慢性损伤等均可导致全身或局部气滞血瘀， 瘀则不通，不通则痛；气滞血瘀日久，加之肝肾亏虚，筋骨失却濡养，筋挛则痿，关节活动不灵或增生变形。气滞血瘀，营卫不和，腠理空疏，易受外邪侵入。寒邪侵袭，阻于经络，客于筋骨，留于肌肉关节，致关节肿胀、疼痛、屈伸不利、功能活动受限。中药活血止痛熏洗剂中活血止痛散的药物成分中川乌、草乌温经散寒，海桐皮、理气通络，红花、活血化瘀，牛膝既有行气活血又有补益肝肾作用，羌活、祛风除湿具有补益肝肾、活血祛瘀、消肿止痛、舒筋通络等作用。通过局部熏洗，药力经毛窍可直达病变部位而起效，诸药通过局部熏洗以达祛寒除湿、温经活血、缓急止痛之功。现代医学认为oa的病理改变不仅是软骨退变和滑膜炎症，而且涉及关节的多种结构。近年来研究[2]认为，以骨内静脉瘀滞为特征的骨内血流动力异常及由此所致的骨内高压的变化，在膝关节骨性关节炎的发病中起了重要作用。中药熏洗疗法利用药物加热后的热能及药物本身的作用，因此具有双重功效。热能可使皮肤黏膜充血扩张，使中草药的有效成分能渗透到关节组织内，二者协同作用可加速局部血液和淋巴液的循环，减轻静脉瘀滞，降低骨内压力，改善骨内微循环，促进关节积液吸收，缓解疼痛和肿胀，从而达到改善关节功能，减轻或消除临床症状的目的[3]。

         3.2 股四头肌肌力锻练在oa治疗中的意义
         关节的运动可为关节软骨提供营养。股四头肌是维持膝关节稳定的重要因素。股四头肌肌力软弱作为膝骨关节炎的一个临床特征早已被认识，但引起肌肉软弱的原因及这种因素在膝功能不利中的地位还在进一步研究中[4]。由反射因素造成的肌肉抑制称为关节源性的肌肉抑制(arthroge-nounmuscle inhibition，ami)。这种关节源性肌肉抑制主要原因一方面是废用性萎缩，另一方面是肌肉保护性抑制的结果。膝屈伸肌力的下降直接影响膝关节的稳定性，加上膝周肌腱、韧带等组织的强度下降，使得关节的稳定性进一步下降；膝关节不稳导致胫股关节、髌股关节面应力分布异常，促进骨关节炎的恶化。因此，无论从消除肌萎缩、关节不稳、疼痛三者之间的恶性循环考虑，抑或从提高功能行为出发，股四头肌肌力练习均不可少。许多研究者将股四头肌力训练应用到膝oa的治疗中，发现肌力训练不但能改善肌力，同时膝关节疼痛也能得到改善[5]。
         由于等长训练不需要关节活动，因此更适合于老龄、肌力较弱或关节肿胀积液，疼痛明显的患者。但单一的等长训练在提高肌力，改善肌肉功能方面有其局限性，研究[6]表明：股四头肌在某一特定角度上的等长训练只可导致在该角度和30°左右非训练角度上某些肌束所测转矩增加及有肌电的变化，其他肌束并无显著增加。由于在伸膝过程中，不同的角度依靠不同的肌肉，如从150°～90°，主要依靠股中间肌; 90°～15°，主要依靠股外侧肌；最后伸直15°主要依靠股内侧肌。因此我们采用股四头肌多点间歇等长功能锻炼的方法，这种全幅度锻炼可使股四头肌的所有肌束得到锻炼。通过膝关节主动功能锻炼，可有效地控制关节疼痛，减轻关节肿胀；及时有效地防止关节及附属结构挛缩并防止肌肉萎缩，提高肌力；纠正关节畸形及抑制骨性关节炎的发展。
         经过本组病人的疗效观察，我们认为中药熏洗并股四头肌肌力锻练治疗膝骨性关节炎，方法简便易行、疗效显著且医疗费用低，值得临床推广应用。
参 考 文 献
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