作者：王警卫，王军，常江，杜文涛，曹艳，蒋敢
【摘要】 目的：探讨双穿刺点法联合腰麻硬膜外麻醉（dstcsea）对肾移植术受者血流动力学的 影响 以及术中、术后对植入肾功能恢复的影响. 方法 ：选取需行同种异体肾移植患者120例，随机分为单点硬膜外麻醉组（ea组）（n=68）和dstcsea组（dcsea组）（n=52）. ea组行t12l1椎间隙行硬膜外麻醉；dcsea组先于t11,12或t10,11行硬膜外穿刺并置管，再于l2,3行脊椎麻醉，术中由硬膜外导管追加局麻药. 监测血流动力学指标，术中移植肾见尿时间，术后24 h尿量并 分析 . 结果：两种麻醉方法对患者血流动力学影响差异均有统计学意义（p<0.05），在移植肾血流开放时两组血流动力学指标无明显差别，两组移植肾功能恢复差异无统计学意义（p>0.05）. 两组局麻药总用药量差异有统计学意义（p<0.05）. 结论：dstcsea具有局麻药总用药量少，麻醉效果确切等优点，可安全用于肾移植手术.
【关键词】 肾移植；血流动力学；麻醉，脊椎；麻醉，硬膜外
【abstract】 aim: to study the influence of the double segment technique of combined spinalepidural anesthesia (dst of csea) on the recipients hemodynamics during kidney transplantation, and the influence on short and longterm posttransplant kidney function. methods: total 120 patients undergoing kidney transplantation were randomized into 2 groups: continuous epidural anesthesia group (group ea) (n=68) and dst of csea group (group dcsea) (n=52). all the patients were measured for abp, cvp, ecg, heart rate (hr) and spo2. in the group ea, epidural anesthesia was performed via the t12l1 interspace. patients in group dcsea were anesthetized spinally via the l2-3 interspace after catheterization was taken via the t11,12 or t10,11 interspace at extradural space, and through the epidural catheter followed by local anesthetics during operation. the central hemodynamics indices were recorded and analyzed. the indices of the time of earlier urine onset, volume of local anesthetic, urine output in 24 h were also analyzed. results: there was statistical difference in the hemodynamics before and after anaesthetization in both 2 groups, but there was no significant difference in the time of earlier urine onset and posttransplant kidney function. however , the volume of local anesthetic was significantly less in group dcsea than in group ea. conclusion: dst of csea is associated with litter volume of local anesthetic and better function of anesthesia in kidney transplantation compared with ea, and can be used safely for kidney transplantation anesthesia.
【keywords】 kidney transplantation; hemodynamics; anesthesia, epidural; anesthesia, spinal
0 引言
联合腰麻硬膜外麻醉（combined spinalepidural anesthesia，csea）具有局麻药总用药量少，麻醉效果确切等优点［1］，广泛用于下腹部，会阴及下肢手术. 双穿刺点法联合腰麻硬膜外麻醉（double segment technique of combined spinalepidural anesthesia，dst of csea）即硬膜外麻醉穿刺点与脊椎麻醉穿刺点不同，其可达到更广泛的麻醉区域. 我们将其 应用 于肾移植手术，并对其产生的血流动力学影响进行了观察与分析.
1 对象和方法
1.1 对象 尿毒症患者120（男48，女72）例，年龄24～52岁，体质量38～75 kg，asaⅲ～ⅳ级. 患者术前均常规行血液透析 治疗 ，手术前日加透析治疗1次，正规治疗高血压均1 mo以上，无麻醉手术禁忌症，无麻醉术前用药. 已除外麻醉失败，以及改为全身麻醉等病例. 随机分为持续单点硬膜外麻醉组(epidural anesthesia，ea) （ea组） 68例和dstcsea组(dcsea组) 52例.
1.2 方法 患者进入手术室后均在非动静脉造瘘侧行桡动脉持续动脉测压、颈内静脉穿刺置管，开放静脉通路，用philips mp20监护仪监测abp,cvp,ecg,心率（hr）和非供氧状态下指脉氧饱和度（spo2），常规持续吸氧. ea组均于t12l1椎间隙行硬膜外穿刺置管，先给20 g/l利多卡因5 ml试验量，5 min后无脊麻症状后给予20 g/l利多卡因10 ml，以后根据麻醉平面和肌肉松弛程度，每次追加7.5 g/l布比卡因5～10 ml.dcsea组均取术侧卧位，床头端稍高位（约5～10°），先于t11,12或t10,11行硬膜外穿刺并置管备用，再于l2,3行脊椎麻醉，给予100 g/l葡萄糖配制成5 g/l布比卡因重比重混合液2.5～3.0 ml，患者平卧，调整麻醉平面至t6水平. 术中根据麻醉平面及肌肉松驰程度由t11,12或t10,11硬膜外导管给予20 g/l利多卡因5 ml试验量，无麻醉平面异常后给7.5 g/l布比卡因5～8 ml. 硬外管给局麻药时间应尽量避开移植肾血流开放前后30 min，以免麻醉致移植肾血流开放时血压过低而使移植肾灌流量减少.
麻醉效果确切后即静脉给予咪达唑仑2 mg、芬太尼0.05 mg、氟哌利多2.5 mg. 手术开始即给予甲基强的松龙250 mg加入50 g/l葡萄糖注射液250 ml静滴，维持至移植肾血流开放. 术中补液以平衡盐液为主，胶体液与晶体液的比例为1∶3，失血多时需输新鲜血，使cvp保持于7～14 cmh2o(1 cmh2o=0.098 kpa)稍高水平. 移植肾血流开放前给予甲基强的松龙500 mg，速尿80 mg，环磷酰胺200 mg静注，见尿后给予200 g/l甘露醇100～200 ml静滴.
监测项目：记录进入手术室时（t0），椎管内麻醉效果确切后手术开始时（t1），开放移植肾血流时（t2），开放移植肾血流后（t3），开放移植肾血流后30 min（t4），手术结束时（t5），患者的sbp, dbp, map, cvp, hr, spo2，以及移植肾开放血流后见尿时间，手术时间，术中总液体入量，局麻药总量，术后24 h尿量.
统计学处理：两组患者年龄、体质量、手术时间、供肾热缺血时间、冷缺血时间等计量资料用x±s表示，组内比较采用随机区组方差分析及lsdt检验，组间比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较用χ2检验. p<0.05为差异具有统计学意义.
2 结果
ea组和dcsea组在性别、年龄、体质量、供肾热缺血时间、冷缺血时间、移植肾见尿时间、总手术时间、总液体入量、术后24 h尿量等一般情况差异无统计学意义（p＞0.05）；两组使用局麻药总用药量差异具有统计学意义（p＜0.05）；在进入手术室时各血流动力学参数均无统计学意义（p＞0.05，表1）. 麻醉效果确切后两组sbp, dbp, map, cvp均降低，hr加快（p＜0.05）. dcsea组较ea组sbp降低更多（p＜0.05）. 当开放移植肾血流时两组各项指标差异均无统计学意义（p＞0.05），之后数分钟内两组sbp, dbp, map, cvp均降低，hr升高（p＜0.01），30 min后均恢复至开放前水平. 到手术结束时dcsea组sbp, map与ea组差异具有统计学意义（p<0.05，表2）.
表1 两组患者的一般资料（略）
ap<0.05 vs ea.
表2 两组患者不同时间点部分血流动力学参数比较（略）
ap<0.05 vs ea； bp<0.01 vs t2； cp<0.05 vs t0； dp<0.01 vs t0.
3 讨论
本 研究 结果显示，两种不同椎管内麻醉 方法 对患者血流动力学均有一定 影响 ，dstcsea对sbp影响较大且快，特别是在蛛网膜下腔给药及静脉给予辅助药物后患者血压会有大幅度的下降. dstcsea在移植肾血流开放时及以后其对血流动力学影响与ea组已无明显差异. dstcsea时这种作用会更加迅速明显，此时往往需要快速输液以防止血压过度降低. 在移植肾血流开放时及以后dstcsea对血流动力学影响与ea组已无明显差异，这与手术开始后根据中心静脉压情况快速补液以及脊麻作用逐渐消退有关. 移植肾血流开放使大量血流进入移植肾和术侧髂外动脉，机体不能及时调节，造成患者血流动力学一过性改变. 硬膜外麻醉后期sbp, dbp, map比dstcsea恢复较早，这可能与单纯持续硬膜外麻醉反复给药而对局麻药物产生快速耐受性使麻醉效果降低［2］，而dstcsea者硬膜外腔给药次数明显较少而产生局麻药快速耐受性延迟有关.
术中补液以晶体为主胶体为辅，且必需先以晶体液扩充血容量后方可给胶体，以防胶体渗透压过高而影响移植肾滤过率，可在开放移植肾血流时给予甘露醇以增强渗透性利尿但其并不能提高移植肾长期成活率［3］. 移植肾见尿时间及尿量与移植肾血流开放前患者cvp值有一定关系［4］. 有学者认为术中通过扩充血容量提高cvp不但有利于移植肾功能恢复还可使更多供肾用于同种异体肾移植术［5］. 另外移植肾血流的开放对于患者血流动力学也有较大影响，当移植肾及髂外动静脉血流开放时患者cvp和血压常会有一定程度的下降，下降程度与患者开放前cvp或血容量有一定关系. 因此，dstcsea硬膜外腔给药时机应尽量避开移植肾血流开放前后30 min，以避免硬膜外麻醉作用与脊椎麻醉作用相协同而增强麻醉扩血管作用［6］，致cvp和血压下降而延迟开放移植肾血流，或影响到移植肾的血液灌流量. 值得注意的是如果开放移植肾血流时血压过低而cvp已在要求范围内时可静脉给予小剂量多巴胺其有利于强心提升血压及扩张肾动脉，增加移植肾血流［7］，避免盲目加快输液速度来提高血压的做法，以防术后随着麻醉作用消失，对容量血管扩张作用减小，出现心血管容量负荷过重，而发生充血性心衰和肺水肿［8］.
朱秋峰等［9］报道的在脊髓麻醉联合硬膜外麻醉中，脊髓麻醉的平面与术中血压波动的幅度直接相关. 肾移植行脊髓麻醉联合硬膜外麻醉，脊髓麻醉平面在t5-7时，既能达到较好的麻醉效果，又能减少不良反应.
传统用ea可完成大部分肾移植手术，但常有麻醉效果不良肌松不完善.这是因为肾功能衰竭患者伴有一定程度的代谢性酸中毒， 使局麻药效能降低. 尿毒症患者硬膜外用药量常比一般患者高25%～30%［10］，而在酸性环境中局麻药的毒性却增大［11］，故单纯硬膜外麻醉易发生局麻药毒性反应.
综上所述，本研究保证在移植肾开放血流前有充足的血容量的基础上dstcsea对于移植肾动脉血流量及近期肾功恢复并无明显影响. 其起效速度快，术中肌松良好，在手术开始早期血压降低但不影响移植肾功能，并可明显减少患者局麻药的总用药量，可安全用于肾移植手术.
【 参考 文献 】
［1］ 王凤芝. 硬膜外麻醉与腰麻硬膜外联合麻醉在肾移植中的 应用 ［j］. 江西医药, 2005,40(3):163-164.
［2］ wang c, liu h, wilder rt, et al. effects of repeated injection of local anesthetic on sciatic nerve blocks response［j］. j huazhong univ sci technolog med sci, 2004,24(5):497-479.
［3］ schnuelle p, johannes van der woude f. perioperative fluid management in renal transplantation: a narrative review of the literature［j］. transpl int, 2006,19(12):947-959.
［4］ 陈永浩,胡勤勇,姚许平. 肾移植手术中供肾见尿时间与中心静脉压的关系［j］.宁波医学,1999,11(3): 131.
［5］ snoeijs mg, wiermans b, christiaans mh, et al. recipient hemodynamics during nonheartbeating donor kidney transplantation are major predictors of primary nonfunction［j］. am j transplant, 2007,7(5):1158-1166.
［6］ 肖晓山,刘 瑛,廖秀清,等. 双针分间隙腰麻一硬膜外联合麻醉在肾移植手术中的应用［j］. 中华麻醉学杂志, 2004, 24(5):382-383.
［7］ fontana i, germi mr, beatini m, et al. dopamine “renal dose” versus fenoldopam mesylate to prevent ischemiareperfusion injury in renal transplantation［j］. transplant proc, 2005, 37(6): 2474-2475.
［8］ kim tw, bailard n, coveler la. the anesthetic management of a child with chronic hypotension for renal transplantation［j］. j clin anesth, 2006,18(4):297-299.
［9］ 朱秋峰,沈宏亮,徐海涛，等. 脊髓麻醉联合硬膜外麻醉行肾移植术时合理脊髓麻醉平面的探讨［j］. 第二军医大学学报, 2002, 23(5):526-528.
［10］王庚显.102例次尸体肾移植的麻醉［j］.吉林医学,1990,11(4):217-219.
［11］canosrius n, martinbiosca y, sagrado s, et al. estimation of the effect of the acidosis and alkalosis on the anesthetic potency of local anesthetics by biopartitioning micellar chromatography and micellar electrokinetic chromatography ［j］. eur j med chem, 2005,40(2):215-223.
