【摘要】目的　通过观察注入造影剂声诺维后胆管树的显示情况，并与随后的 ptc进行对比分析，探讨ptcus在ptcd术中的应用价值。方法  启动谐波造影监控模式，将配制好的sonovue溶液经穿刺针或引流管缓慢注入，注入造影剂的同时立即启动内置计时装置，观察胆管树成像情况。结果  注入sonovue，可见造影剂回声增强显影。17例不完全梗阻患者中ptcus对肠道的显示率低于ptc，差异有统计学意义；ptcus对胆囊的显示率低于ptc，差异有统计学意义。结论  胆管超声造影应用于ptcd术中安全可行，术中为术者提供了更多更准确的诊断信息，从而实现了最有效的引流。
【关键词】胆管穿刺  超声造影  临床应用
【abstract】objective  to observe the injection of contrast agent sonovue after the display of the biliary tree,and with subsequent ptc comparative analysis of ptcus ptcd surgery in the application. method  start monitor mode harmonic imaging, the preparation of a good sonovue solution through the needle or drainage tube slowly into the injected contrast agent and immediately start the built-in timing device to observe the imaging of the biliary tree. results  the injection of sonovue, shows echogenic contrast agent imaging. 17 cases of incomplete intestinal obstruction in patients with ptcus display rate is lower than for ptc, the difference was statistically significant; ptcus the display of the gallbladder was lower than ptc, the difference was statistically significant. conclusion  ultrasound used ptcd bile duct surgery feasible and safe technique for patients to provide a more accurate diagnostic information in order to achieve the most effective drainage.
【key words】biliary purcture  contrast enhanced ultrasourd  clinical application
        本研究将谐波超声造影技术和新型造影剂声诺维(sonovue)二者相结合应用于ptcd术中，通过观察注入造影剂后胆管树的显示情况，并与随后的ptc进行对比分析，探讨ptcus在ptcd术中的应用价值。WWW.11665.cOM
        1  材料与方法
        1.1 研究对象  2009年8月至2011年4月因胆系疾病在我院住院患者37例，其中男24例，女13例，年龄40-81岁，平均69岁。经影像学及病理诊断分别系肝门部肿瘤18例；肝外胆管肿瘤12例；肝门部以上肿瘤7例。
        1.2 方法  取0.2mlsonovue加入0.9%的无菌生理盐水20-40ml，配制成1∶100-200的sonovue溶液。启动谐波造影监控模式，将配制好的sonovue溶液经穿刺针或引流管缓慢注入，注入造影剂的同时立即启动内置计时装置，连续多切面观察胆管、胆囊及十二指肠内sonovue微泡的流动和充填情况。
观察项目包括：胆管分支级别、胆管充盈程度、左右肝管是否相通、是否完全梗阻、胆囊、肠管显影情况及引流管位置。同时所获得的实时连续图像可采用数字化动态存储，可供随时回顾分析并与其他影像检查比较。所有病例均于术后2-12小时行x线胆管泛影葡胺造影，部分病例术后行ct胆管三维重建。
        1.3 统计学处理  统计学分析采用s13.0软件。计量资料采用均数±标准差表示。ptcus和ptc对梗阻程度、肠道、胆囊的显影均采用配对四格表资料的卡方检验。两组计量资料间比较采用配对t检验。p<0.05为差异有统计学意义。
        2  结果
        2.1 图像分析
        2.1.1 ptcus基本声像图  注入配制好的sonovue溶液，胆管腔按时序显影，被穿刺的胆管首先增强显影。随着造影剂溶液注入量增多，末梢胆管逐步显现，胆管树形态结构变得丰满。继续推注sonovue溶液，胆囊腔和十二指肠腔内也可见造影剂增强回声。
        2.1.2 胆管梗阻的ptcus声像图
        2.1.2.1 左右肝管汇合处梗阻  (1)完全梗阻：穿刺侧肝管增强显影，对侧肝管始终不显影，梗阻段以上胆管增强显影；(2)不完全梗阻：sonovue溶液流过左右肝管汇合处，使对侧肝管也增强显影，造影显示胆管梗阻部位变窄，梗阻段以下胆管有造影剂充填。
        2.1.2.2 肝外胆管梗阻  (1)完全梗阻：梗阻段以上胆管显影，十二指肠腔内无sonovue微泡增强显影，胆囊管未受累时可见胆囊腔内有sonovue微泡增强显影，反之则无增强显影；(2)不完全梗阻：梗阻所在部位的肝外胆管有线、条状sonovue微泡增强显影，十二指肠内可见到sonovue微泡增强显影，胆囊管未受累时可见胆囊腔内有sonovue微泡增强显影，反之则无增强显影。
        2.1.2.3 肝门部以上肝内胆管梗阻  梗阻段以上胆管有sonovue微泡增强显影，完全梗阻时肝内胆管左右支不通，或左内、左外胆管，右前、右后胆管互不相通，甚至左内、左外，右前、右后胆管的下一级分支胆管不通；不完全梗阻时，胆管梗阻部位可见线状sonovue微泡增强显影，范围局限。
        2.2 肝门部肿瘤  肝门部肿瘤所致胆管梗阻18例，其中3例左肝管扩张明显，5例右肝管扩张明显，10例左右肝管均扩张。诊断左右肝管汇合处完全梗阻8例，表现为穿刺侧肝管有16sonovue微泡增强显影，对侧肝管始终不显影；余10例诊断为不完全梗阻，表现为对侧肝管见sonovue微泡增强显影。术后2-12h，行x线胆管泛影葡胺造影（ptc）。对比ptcus与ptc发现：ptcus显示左右肝管汇合处完全梗阻8例中有1例在ptc图像中显示为狭窄段有细线状造影剂通过，诊断为不完全梗阻，余7例诊断为完全梗阻；10例ptcus诊断为不完全梗阻者，行ptc亦可见梗阻部位变窄，对侧肝管有造影剂进入，诊断为不完全梗阻。

     2.3 肝外胆管肿瘤  肝外胆管所致胆管梗阻12例，梗阻段以上胆管均明显扩张。5例表现为梗阻段以上胆管内见sonovue微泡增强显影，最终诊断为完全梗阻；余7例连续多切面扫查十二指肠腔内可见sonovue微泡增强显影，诊断为不完全梗阻。
        术后2-12h，行x线胆管泛影葡胺造影（ptc）。对比ptcus与ptc发现：ptcus显示肝外胆管完全梗阻5例中有1例在ptc图像上显示为梗阻段有细线状造影剂通过，并且十二指肠内见造影剂增强显影，诊断为不完全梗阻，余4例梗阻段在ptc图像上表现为典型的“截断征”，诊断为完全梗阻；7例ptcus诊断为不完全梗阻者，行ptc亦可见梗阻部位变窄，梗阻段有细线状或条状造影剂通过，并且十二指肠内可见sonovue微泡增强显影，诊断为不完全梗阻。ptcus与ptc在显示胆管梗阻程度上略有差异，但差异并无统计学意义。17例不完全梗阻患者中ptcus对肠道的显示率低于ptc，差异有统计学意义。
        2.4 肝门部以上肝内肿瘤  肝门部以上肝内肿瘤所致胆管梗阻7例。37例患者中3例胆囊已切除，余34例患者中，ptcus对胆囊的显示率低于ptc，差异有统计学意义。
        2.5 疗效及安全性评价  ptcus术前总胆红素平均水平为246.80±127.08μmol/l，术后总胆红素平均水平为65.39±55.92μmol/l，配对t检验，t=4.437，p＜0.0005，即ptcus术后总胆红素下降明显。所有患者在ptcus术中及术后随访中均未发生与造影剂相关的不良反应。
        3  讨论
        3.1 超声造影的临床应用技术探究  本研究37例胆管超声造影术中及术后均未发生与造影剂相关的并发症，这提示我们sonovue用于胆管超声造影是安全的。至于造影剂排入肠道，国内已有口服sonovue进行胃腔超声造影的研究[1]，亦未报道有不良反应的发生，提示sonovue在胃肠道里停留也是安全的。此外在其他血管外腔如尿道、输卵管的应用也有学者进行研究[2]，而且均未见不良反应的报道。
        3.2 各种胆道造影技术的比较  磁共振胰胆管成像(mrcp)是无创性胆道影像诊断技术，敏感性和特异性都比较高。但mrcp是静态图像且胆管以外富含水分的胃液、肠液和腹腔积液同样被突显，干扰胆管的显示。螺旋ct胆道造影技术(ivc-sct)是胆道对比剂排泄性显影、快速ct容积扫描、计算机三维重建相结合的产物，是一种非创伤性检查。但是有研究报道对比剂产生的过敏反应为1-3%，且术后重建需要相关软件的配合，复杂、费时、仪器昂贵等限制了其应用。经皮胆管插管三维胆道超声造影检查(3-dceus)可以清晰显示肝内胆管树结构，能准确显示肝内胆管解剖变异，对于肝内胆管梗阻病变也具有一定的显示能力。但其不足之处是对操作人员的技术依赖性高，属于有创性检查。以上各种检查方法各有优缺点，但是其共同的缺点是不能实时的在超声引导下用于ptcd术中。而将新型超声造影剂与谐波成像技术二者相结合应用于ptcd术中则可实时引导手术进程，弥补了以上方法的共有缺点。
        3.3 ptcus在阻黄患者ptcd术中的优势  ①提高了超声诊断疾病的能力；②可在术中为术者提供更多更准确的诊断信息；③ptcus可以在术中即时评价穿刺引流范围，实时引导引流管的置入，并指导正确实施胆汁引流方案；④提高效率；⑤无并发症发生，肯定了sonovue造影剂用于血管外途径的安全性，进而拓展了超声造影成像新的临床应用。
        4  结论
        胆管超声造影应用于ptcd术中安全可行，术中为术者提供了更多更准确的诊断信息，从而实现了最有效的引流。 
参 考 文 献
[1] 章建全，黄海鸣，杨玉华.口服sonovue胃腔超声造影诊断价值的初步评价[j].第二军医大学学报，2007，28(8):863-866.
[2] 章建全，陈佳彬，刘灿，等.经皮经肝穿刺胆道超声造影的方法及临床意义[j].中华超声影像学杂志，2008，17(6):513-516.