【摘要】 《素问·生气通天论》中的“高梁之变，足生大丁”是一句为人们所熟知的经文。历代医家对“足生大丁”的注释，可以反映出医学 发展 和人们认识疾病的过程。本文仅就其在不同时期的注释及阐发情况等方面加以综述。指出“高梁之变，足生大丁"值得进一步 研究 和挖掘。
【关键词】 《内经》 “足生大丁” 理论 研究
《黄帝内经》经过历代医家不断地研习，流传了许多注本。“高梁之变，足生大丁”是《黄帝内经》中的一句原文，出自《素问·生气通天论》。时至今日，人们对“足生大丁”的训释仍存在着不同见解。本文仅就以下主要方面作一综述。
“足生大丁”之“足”的注释情况
在“足生大丁”一词中，对“足”的理解始终有颇多歧义。
“足”即为“脚” 王冰注解：“高，膏也，梁，粱也……膏粱之人，内多滞热，皮厚肉密，故内变为丁矣……所以丁生于足者，四支为诸阳之本也。”［1］认为“足”即“脚”。“足生大丁”即脚上生大丁，但后世对王冰的注解大多持有异议。［2］
“足”训为“饶” 林亿等人补注的《新校正》认为“按丁生之处，不常于足，盖谓膏粱之变，饶生大丁，非偏著足也”［1］，把“足”训释为“饶”，有“足以”之义。wWw.11665.cOM明代马莳撰写的《黄帝内经素问注证发微》中也指出：“足之为言饶也，非手足之足，盖中热既甚，邪热易侵，如持空虚之器以受彼物者矣。”［3］
“足”训为“多” 《小尔雅·广沽》曰：“饶，多也。”继林亿之后，研究《素问》的诸位医家大都以“足”为多之义。［4］如元代滑寿所辑《读素问钞》中注释“足，饶也，多也。”［5］明代张景岳《类经》中：“足，多也。”［6］后世亦多采纳此种观点。
“足”训为“能” 明代吴昆《内经素问吴注》中提出“足，能也。持虚轻也。”［7］认为“足”有“能够”之意。 现代 郭霭春注“足”亦有“能”之意。［8］
“足”训为“是” 清代小学家俞樾、胡澍从校勘角度加以考证，认为“足”为“是”字之讹。俞氏曰：“王注非也。如是说，则手亦可生，何必足乎?” 胡澍先生亦曰：“林氏驳注‘丁生之处，不常于足’，是矣。其云‘足生大丁’为‘饶生大丁’，辞意鄙俗，殊觉未安。‘足’当作‘是’字之误也。《荀子·礼论篇》：‘不法礼，不是礼，谓之无方之民；法礼，是礼，谓之有方之士。’今本‘是’并讹作‘足’。是，犹则也……言‘膏梁之变，则生大丁’也。”［9］
“足”训为“可能” 在高等中 医院 校四版教材《内经选读》中“足”被解释为“可能”的意思。［10］
“足生大丁”之“丁”的注释情况
与“足”不同，在“足生大丁”中对于“丁”的注释比较一致。“丁”字作为病名，逐步演变为一种中医特有的外科病名，即疔。
注本中原文写作“钉”，注文亦训为“钉” 杨上善撰写的《黄帝内经太素》注曰：“膏粱血食之人，汗出见风，其变为病，与布衣不同，多足生大钉肿，膏粱身虚，见湿受病，如持虚器受物，言易得也。”［11］把“丁”训为“钉肿”，而且把所引用的原文也写作“足生大钉”，在字形上与《素问》原文有差异。
注本中原文写作“丁”，注文仍训为“丁” 宋代林亿重广补注王冰的《素问》注中，注文与《素问》原文相同，即都为“丁”字：“……膏粱之人，内多滞热，皮厚肉密，故内变为丁矣。……所以丁生于足者，四支为诸阳之本也。”“新校正云：按丁生之处，不常于足，盖谓膏粱之变，饶生大丁，非偏著足也”。［1］元代滑寿编辑的《读素问钞》中也存在同样情况。
注本中原文写作“丁”，注文训为“疔” 时至明代，医学得到了进一步发展，中医外科有了较为明细的分科，疔作为独立病种已经出现。明代及明代以后对《内经》注释的医家，多以“疔”训“丁”，如马莳《黄帝内经素问注证发微》中注曰：“又人有嗜用膏粱美味者，肥厚内热，其变饶生大疔。”［3］张景岳《类经》中注：“厚味太过，蓄为内热，其变多生大疔”［6］等。
注本中原文写作“疔”，注文亦训为“疔” 明清是中医外科发展的鼎盛时期，对于疔疮的研究更趋完善。此时有的《内经》注本把原文中“丁”直接写作“疔”，两者互通不别。如明·李中梓《内经知要》论及“高梁之变，足生大疔”时注曰：“……厚味不节，蓄为灼热，能生大疔”［12］；清·高士宗《素问直解》中所注：“……因膏粱而变病，则足生大疔”［13］清·薛雪《医经原旨》中注：“高梁，即高粱，肥甘也。足，多也，能也，厚味太过，蓄为内热，其变多生大疔。”［14］
注本中原文写作“丁”，注文训为“且”(“疽”) 郭霭春持“丁”似为“且”之讹字的观点。认为是“丁”、“且”古文字形近而致误，丁实为痈疽。并引《扁鹊心书》卷上之“丁”作“疽”，指出“其书虽伪，此点却甚可取”［8］。
后世对于“丁”作为特定病名的阐发
特指“疔疮” 疔疮是中医特有的外科病名，华佗《中藏经·卷中·论五丁状候第四十》将面部的疮疡定名为丁，记述了病机与证候。如“五丁者，皆由喜怒忧思，冲寒冒热，恣饮醇酒，多嗜甘肥，毒鱼酢浆，色欲过度之所为也。蓄其毒邪，浸渍脏腑，久不摅散，始变为疔。……五丁之候，最为巨疾”［15］。隋代巢元方《诸病源候论·丁疮病诸候》中叙述了丁的证候特点是“动作时突起如丁盖，故谓之丁疮”，列举出十种丁疮的不同形态。唐代孙思邈在《备急千金要方》中将疔疮分为十三种，对烂丁、蛇眼丁做了较为详细的描述。宋代《普济方》中疔疮的种类分化为十四种，且对红丝疔作了详细描述。［17］元代齐德之《外科精义》中指出其病机为“本因甘肥过度，不慎房酒，以致邪毒蓄结，遂生疔疮”［18］。到了明清时期，《医宗金鉴·外科心法要诀·疔疮》 总结 了前贤诸论，将疔疮病机概括为火毒蕴结：“盖疔者，如丁钉之状，其形小，其根深，随处可生。由恣食厚味，或中蛇蛊之毒，或中疫死牛、马、猪、羊之毒，或受四时不正疫气，致生是证。夫疔疮者，乃火证也。”［19］
特指“糖尿病足” 林绍志等［20］在理解“足”即“脚”的基础上，认为因营养过剩导致的糖尿病易使患者出现足部的蜂窝组织炎、深部溃疡、坏疽等“大丁”的表现。“高梁之变”的早期阶段“转为消渴”，而“足生大丁”系糖尿病的并发症，即足部上下广泛性坏疽及化脓性感染。［2］
特指“中风病” 张正社［21］认为“大丁”应释为“薄厥”，即“中风病”，其真正的原因是“膏粱厚味”。考《内经》“生气通天论”原文，“高梁之变，足生大丁”之前阐述的是“薄厥”的病机：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。把“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。有伤于筋、纵，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯，汗出见湿，乃生痤。高梁之变，足生大丁，受如持虚”整段原文连贯起来解读，可得出对“薄厥”一病较为精确而全面的阐述。先指出其病机为五志化火，大怒而血菀于上。然后描述临床表现为伤于筋、纵，其若不容，汗出偏沮，使人偏枯。轻则伤筋致肢体不用，重则半身不遂，久病不愈。如果久卧不起，汗出生湿，皮肤就会出现破损、溃烂，难愈之褥疮。
特指“痛风” 徐西中［22］认为“高梁之变，足生大丁”反映出了痛风发生 发展 的病理变化过程。由于饮食结构日趋“贵族化”， 现代 人痛风的发病率呈上升趋势。痛风多因体内嘌呤代谢紊乱导致局部肿胀、隆起，即可聚为“大丁”。从中医角度 分析 ，膏粱厚味、醇酒浊乳的增多，足以呆滞脾胃，使运化失司，导致浊毒留积关节，积而生热。
张玉萍［23］ 认为“足”即是“脚”，王冰注不谬。把中医 文献 的 研究 与临床结合，指出痛风的发生除遗传外，必须重视与饮食失节的密切关系。过食膏粱引发痛风性关节之变，导致足生大丁（脚拇趾关节红肿热痛），受如持虚。表明膏粱厚味能够 影响 人体的代谢，使足部发生严重损害。
以上种种论述，均以《内经》中“高梁之变，足生大丁”为其 理论 渊源，《内经》的 科学 理论具有不朽的生命力，与当今临床丝丝相扣，指导着临床实践。对于经典著作的研习是永无止境的，随着临床上不断出现的新情况、新发展，仍需要进一步深入研究经典著作，渗透其中要旨，在全面继承的基础上有所创新。
