【摘要】目的 为了明确腹股沟疝与精索脂肪瘤的关系，总结6年来腹股沟疝合并精索脂肪瘤的诊疗体会。方法 采用随机对照研究方法对我院2004年1月至2008年12月间进行腹股沟疝修补术的男性患者共230例进行统计学分析。结果 精索脂肪瘤的形成与腹股沟疝的临床分型无关，与疝的类型呈正相关，与发生部位无统计学差异。结论 精索脂肪瘤的发生与腹股沟疝有一定的关系，行疝修补术的同时处理精索脂肪瘤可预防疝的复发，改善腹股沟精索臃肿情况。
【关健词】腹股沟疝 精索脂肪瘤
精索脂肪瘤是发生在精索结构内的脂肪组织良性肿瘤，来源于鞘膜内脂肪组织。早在1819年cloquet[1]报道在精索内发现脂肪瘤，直到1971年mcvay提出“cloquet脂肪瘤理论”，对于腹股沟疝与精索脂肪瘤关系的认识始终不够充分。我们常在腹股沟疝手术时，发现很多男性患者并发精索脂肪瘤。对此，我们作了以下研究，现总结如下：
1 资料和方法
1.1一般资料 选取2004年1月至2008年12月间本院进行腹股沟疝修补术的男性患者共230例，手术方式为腹股沟疝lichtenstein平片无张力修补术。wWW.11665.coM患者年龄最大85岁，最小36岁，平均年龄59.5岁。左侧82例，右侧130例，双侧18例。腹股沟斜疝175例，腹股沟直疝55例。按照中华医学会疝与腹壁外科组（2001年）腹股沟疝临床分型标准，i型疝41例，ii型疝148例，iii型疝26例，iv型疝15例。共发现合并精索脂肪瘤76例，其中腹股沟斜疝57例，腹股沟直疝19例。
1.2手术方法 本病例全部采用德国贝朗公司生产聚丙烯网片，切口与疝囊的显露，精索的游离与传统手术方法相同。患者在切开腹股沟管后，如在游离精索修补疝缺损前发现了精索脂肪瘤，暂不作特殊处理，先行游离精索并处理疝囊。如脂肪瘤仅孤立存在于精索鞘膜内，即可剥离并切除孤立的脂肪瘤。如果脂肪瘤伸至腹股沟内环口与腹膜后相连，则提起脂肪瘤并游离瘤蒂至内环口上方，予以切断结扎。随后修剪网片，一端剪口并置入精索，重叠交叉后固定于腹股沟韧带，网片置于精索后，内侧固定于联合腱和腹直肌前鞘，下端固定于髂耻束，并超过耻骨结节2cm，外侧固定于腹股沟韧带。切除的脂肪瘤标本均送病理检查。统计学处理用t检验和x2检验。
1.3结果 230例患者中合并精索脂肪瘤为76例，其中腹股沟斜疝57例，腹股沟直疝19例。发生于左侧27例，右侧49例。全部患者均经术后病理活检证实诊断。组间采用t检验和方差分析，精索脂肪瘤的形成与腹股沟疝的类型呈正相关（p<0.05），与发生部位无统计学差异（p<0.05）。
2 讨论
一般认为脂肪瘤是脂肪细胞形成的肿瘤，可以与其他组织混杂形成血管脂肪瘤或纤维脂肪瘤。
通常发生在体表和深部组织。体表的脂肪瘤多为黄色，圆形，有分叶及完整包膜。而发生于精索的脂肪瘤，由于腹股沟管的限制或疝的存在，脂肪瘤的体积和形态很难单独表现出来，患者一般因腹股沟疝就诊。关于精索脂肪瘤的发病机制目前尚未得到解答，有人提出精索内脂肪瘤为在提睾肌肉筋膜内的脂肪组织，有人认为其不是真性脂肪瘤，而是腹膜前脂肪通过内环脱的结果[2]。从组织学来源上考虑，精索脂肪瘤与腹股沟疝两者是没有关系的。但是近年来也有学者认为腹膜前脂肪下移是引起腹股沟疝的一个原因。lilly和arregui提出分叶状的后腹膜脂肪进入腹股沟管内环口能使内环口扩张，从而导致精索脂肪瘤的形成。我们的研究显示精索脂肪瘤的发病率与腹股沟疝之间没有相关性。因此，我们认为精索脂肪瘤与腹股沟疝是两种疾病，但是精索脂肪瘤对腹股沟疝是有一定影响的。
术中，将腹股沟管打开以后，如见精索结构内非正常粉红色，而存在黄色的脂肪组织，就应警惕脂肪瘤的可能。根据我们的经验：精索脂肪瘤分2种类型，一种是具有一般脂肪瘤的特点，有完整的薄的包膜。另一种是有蒂经内环与腹膜前相连。通过对2类精索脂肪瘤的分析，我们认为（1）对于蒂与腹膜后脂肪相连的脂肪瘤，其逐渐扩大可扩张内环而形成缺损，最终引发腹股沟斜疝。（2）对于无蒂的孤立精索脂肪瘤是一种独立的疾病，它存在于腹股沟管内，不造成疝的发生，但可导致一些类似于腹股沟疝的症状，如腹股沟区疼痛，尤其是较大的精索脂肪瘤，可以在重力作用下导致精索及腹膜前脂肪的下落。
我们在术中还发现，一般情况下精索的直径在1cm左右，而当存在精索脂肪瘤时，尤其是较大体积的精索脂肪瘤时，精索会增粗。当疝已还纳而精索直径仍大于2cm甚至更粗时，应高度怀疑精索内脂肪瘤的存在。虽然从组织学来源上考虑，精索脂肪瘤与腹股沟疝两者是没有关系的。但是我们研究认为精索脂肪瘤对腹股沟疝是有一定影响的。其机制可能与精索脂肪瘤导致的腹膜前脂肪下移有一定的关系。尤其是对于蒂与腹膜前脂肪相连的脂肪瘤，其逐渐增大可扩张内环，而形成缺损，最终引发腹股沟斜疝。
对于精索脂肪瘤的治疗，wantz[3]在1991年就提出了通过切除腹股沟脂肪瘤确保内环紧密关闭的方法，从而防止复发，这一治疗方法已为外科学界所公认。carilli及jesch等认为即使无疝囊，只要腹膜外脂肪组织疝入腹股沟管，在手术中应尽可能将脂肪瘤切除，同时按腹股沟疝行修复手术，在我们的手术当中，对于发现精索脂肪瘤的腹股沟疝患者，均常规切除精索脂肪瘤，同时予以修补内环口。
综上所述，通过我们的研究及近年来国内外学者的报道发现，由于对精索脂肪瘤的认识不够，增加了腹股沟疝修补手术后复发率。对于诊断为腹股沟疝的患者术前仔细认真的体格检查，术中时刻留意是否存在精索脂肪瘤，及时发现，及时处理，只要发现了精索脂肪瘤及腹膜外脂肪组织疝入腹股沟管，在手术中应尽可能的将脂肪瘤切除，并行腹股沟疝修补术，对于防止术后疝复发有重要意义。如诊断为精索脂肪瘤而行手术切除的，应常规行病理检查，以防脂肪肉瘤等恶性肿瘤的漏诊，并采取相应的治疗措施。
参 考 文 献
[1]mc vay cb.the normal and pathologic anatomy of the transverses abdominis muscle in inguinal and femoral hernia[j].surg clin north am,1971,51(6):1251-1261.
[2]陈双.腹股沟疝外科学.广州：中山大学出版社，2005：20.
[3]wantz ge.atlas of hernia surgery[m].new york:raven press,1991,8-9.
