【关键词】 肝内胆管结石  个体化治疗
        肝内胆管结石病人的特点是易复发、处理棘手。我院此类病人多数是急症患者，肝功损害大，凝血机制不佳，因胆道结石的成因、部位、范围不同，施术方法也不一样。2009年底经本人治疗的肝内胆管结石23例，均选择了个案处理。报告如下：
        1  资料与方法
        1.1一般资料：男9人，女14人，年龄36～76岁。有梗阻化脓性胆管炎者11人，急症手术19人，肝脏功能均有不同程度损害，凝血酶原时间(p t)明显延长者5人，总蛋白下降至50g以下者6人(尤以高龄者明显)，白蛋白12人低于正常，wb c2.0×109／l14人，所有患者wb c高于1.0×109／l。病史长者50年，短者3年，经常上腹绞痛、发热、反复黄疸等症状。其中3次手术1人，2次手术3人。
        1.2术前检查及手术中所见情况经bus、ct、mri及术中胆道镜检查、手指肝表面触摸及肝叶、肝段充血、化脓灶及纤维化等病理改变。其中左右肝管充满型+肝、胆总管结石2例；中肝管充满型+左肝充满型结石+肝、胆总管结石1例；右肝前叶结石+左肝充满型结石+肝、胆总管结石1例；左肝管充满型结石+胆总管结石3例；左肝管起始部狭窄伴局限巢状结石+肝、胆总管结石4例；左肝管起始部狭窄伴单纯局限巢状结石3例；左肝外叶下段结石+肝、胆总管结石6例；左肝外叶上段结石+肝、胆总管结石1例；左肝外叶下段充满型结石l例；左肝外叶下段巢状结石+多发小脓肿1例；以上伴蛔虫者1例，腐蛔虫残体1例，左肝脓肿(多发)7例，纤维化4例，明显充血发红3例，胆囊并发结石3例。www.11665.com
        1.3手术方法：全组均全麻、区域血流阻断下施术。
        对全肝充满型，行胆总管切开取石，术中借助胆道镜尽量取出能达到的3、4级分支胆管中的结石，术中胆道镜检查最狭窄的部位，并查看肝表面充血、化脓及纤维化情况，确定结石范围。常温第一肝门阻断下，剖开肝脏、胆道直视下取石，右肝狭窄处放置粗管支架从胆总管引出，左肝管剖开取石后，放置粗胶管支撑引流，从左肝表面引出，整形修复肝胆管，肝剖开处对拢缝合，半年或1年拔出引流，经胆道镜检查并拉网再取石，胆总管取石后再置 t管，作为反复取石之孔道，平素闭管，间断更换。
        肝左叶充满型结石+肝胆总管结石，行胆总管切开取石、左肝切除，胆总管t管引流。右肝前叶结石+左肝充满型结石+胆总管结石行胆总管切开取石、左肝切除，右肝前叶胆道剖开取石，并行粗管支撑引流于右前叶肝管，从胆总管引出，支撑半年后胆道镜取石并换t管，继续备用取石。
        左肝充满型结石+胆总管结石，左肝切除、胆总管取石后置t管，一个月后造影检查胆左肝充满型结石+胆总管结石，左肝切除、胆总管取石后置t管，—个月后造影检查胆道，无残石后拔t管。
        左肝管起始部狭窄伴局限巢状结石+胆总管结石行胆总管切开取石、左肝管膈面剖开，取净结石后置粗胶管支撑引流，从胆总管引出。
        左肝管起始部狭窄伴局限巢状结石，左肝切开取石后，剖开狭窄处直接将粗胶管送至胆总管，并支撑于狭窄处，引流从肝表面引出半年以后取出。 
        左肝外叶下段结石伴胆总管结石胆总管切开取石、t管引流，左肝外叶下段切除，t管造影无残石后拔出。
        左肝外叶上段结石+胆总管结石胆总管切开取石、t管引流，左肝外叶上段切除。单纯左肝外叶下段充满结石行左肝外叶下段切除。左肝外叶巢状结石左肝外叶下段切除，或切开取石后，支撑引流狭窄部，从胆总管引出。
        2 结果
        全组围手术期无死亡者，急性期切肝出血最多者1400余毫升，除2例充满型肝内结石患者需长期带t形管、反复经胆道镜取石外，其余均在1年内达到了治愈的目的。即使是充满型，也以支撑狭窄，阻断了狭窄、感染、结石之恶性循环，为下一步取石创造了条件，一例左肝叶切除漏胆二月余，自愈，无其它并发症，结果另人满意。

        3 讨论
        3.1肝内胆管结石约占胆石症病例的16.1％，除代谢因素外，大部分是继发结石，蛔虫等为核心形成结石，炎症导致狭窄，并形成恶性循环，因此取净结石，解除狭窄，去除包括肝组织在内的病灶，通畅胆汁引流，是肝胆外科界无争议的原则，也是手术的根本目的。但基于其残石率高达30.36％，再手术率为37.14％，结石范围、部位、大小、狭窄程度、肝功影响程度、甚至年龄、病程、手术次数、并发病情况不同，病情又非常复杂，因此我们选择了切除为主，支撑引流与术后胆道镜取石为辅的个体化治疗方案，并发症少，元手术死亡病例，随访2-6年效果很好。
        3.2手术要点：因肝胆管结石早期的病理改变是沿胆管树呈阶段性分布，肝功好的区段结石，行区段切除，运用胆道镜、超声等手段及肉眼所见的充血、脓肿、纤维化等病理改变，最大限度切除病肝，切除范围不够，常是复发的原因。胆管局限狭窄，结石局限化肝脏尚有可利用价值，肝功改变大不允许大范围切肝，可解剖肝胆管，取出结石，找到狭窄支撑引流。
        3.3有些资料，一些大口盆式肝管空肠roux-y吻合术在肝管结石时被提及应用，但经过长期临床观察，不少再形成结石，且再手术时发现吻合口极度狭窄、吻合口缝线结石等。周宁新指出“空肠内压力与逆蠕动是难免的，roux-y吻合逆行感染是吻合口狭窄及高位胆管狭窄的重要诱因”。本组病人未改动胆道的解剖关系及胆汁流向，是基于保留胆道的生理功能，避免被破坏后的紊乱。当然肝、胆总管，左右肝主胆道较长一段狭窄合并结石，不能支撑引流可考虑roux-y吻合。
        3.4有人过度夸大胆道镜在术中术后取石的作用，其实却有不能到达之处及处理狭窄受限等局限性，对疑有癌变的胆管无能为力。实践证明肝内胆管结石是无章可循的不成形术式，每个人的情况不一样，结石成因、部位、范围、对肝区域的影响产生的病理改变，带来的肝功能损害均不一样，治疗方案只能根据个体情况个案化处理，区域性的结石行肝叶、段及不规则切除，局限性的肝内胆管结石剖肝取石后支撑引流，辅以术后胆道镜取石是比较有效的方法。肝内胆管癌常是肝管结石的最终结果，解决了结石也预防了肝内胆管癌。胆源性肝硬化尚有肝移植可资治疗。
参 考 文 献
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