肝叶切除治疗原发性肝内胆管结石疗效评价
【关键词】 肝叶切除;原发性肝内胆管结石
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肝内胆管结石在肝内有很强的节段性分布，所以往往只有切除含石的病变肝段或肝叶之后，才能达到彻底清除病灶。以肝叶切除为主的治疗效果最佳，远期结果达到优、良者可在90%以上[1]。我院2000年1月～2009年1月共收治原发性肝内胆管结石40例，行肝叶切除术治疗该病效果满意，现报告如下。
资料和方法
1.一般资料 本组男15例，女25例;年龄35～75岁，平均50岁。既往有1～3次胆道手术史15例(其中行胆囊切除术15例次，肝胆管切开取石引流术14例次，肝实质切开取石2例次)。本组40例均有不同程度的右上腹痛、畏寒、发热、黄疸等病史，曾有胆源性胰腺炎病史5例。术前所有病例均行b超及ct检查，行ptc检查8例。结石分布于肝左外叶者25例(62.5%)，左半肝者10例(25%)，右后叶者3例(7.5%)，右前叶者2例(5%)。肝外胆管同时存在结石20例(50%)，合并胆囊结石5例(12.5%)。wWw.11665.COm肝左外叶萎缩10例(25%)，肝右后叶萎缩3例。伴肝内胆管狭窄或扩张15例。术前肝功能child 分级a级39例，b级1例。术中胆道造影10例。
2.手术方式 第一次手术者常规行胆囊切除术，行肝左外叶切除32例，左半肝切除3例，行右后叶切除1例，不规则右肝部分切除4例;胆总管下端通畅者常规放置t管引流。3例同时行胆总管空肠rouxeny吻合术。
3.疗效评定标准 参照国内文献[2]分为优、良、差3个等级进行评定。优：临床症状消失，能恢复正常生活、工作者;良：偶有较轻的胆管炎症状但仍能继续正常生活及工作者;差：症状虽有改善，但发作频繁，每次发作时症状较重，影响正常生活及工作，甚至需要住院或再做手术治疗者。对于随访期间死亡的患者，需判明其死亡原因是否与胆道疾病有关。
结 果
1.术后近期并发症 本组无手术死亡病例，发生近期并发症12例，发生率为30.0%。其中，切口感染6例，术后转氨酶升高5例，膈下感染1例。所有出现并发症的患者均采用非手术治疗痊愈，平均住院时间22天。
2.术后肝功能恢复情况 术后3天和7天复查肝功能，其中alt、alp、血清胆红素和血浆白蛋白等肝功能指标恢复较快，于术后第7天基本恢复正常。
3.远期效果 术后随访时间为6个月～9年，随访率为100%，均采用b超、ct复查，其中复发5例，复发率为12.5%。疗效评定结果为优29例，良8例，差3例，优良率为92.5%。讨 论 1.肝内胆管结石由于所处解剖位置特殊、病理变化复杂、对肝脏乃至对全身损害大，给临床上带来了两个有别于腹内其它外科病的突出问题：一是非肿瘤性胆道疾病死亡率的关键性因素;二是胆道再手术的最主要原因[3]。由此可见，如何有效降低肝胆管结石造成的高死亡率和外科治疗中再手术率,仍然是目前胆道外科工作的基本着眼点和出发点。
2.肝内胆管结石并狭窄的治疗目前仍相当棘手，单纯胆管切开手术取石难以取净胆管狭窄以上或囊状扩张处的高位结石，术后残石率高;或虽取尽结石，但未解除胆管狭窄或其形成因素，即使行胆肠吻合，术后仍因胆汁淤滞或反流性胆管炎而使结石复发或疗效不佳[4]。本组有15例曾有胆道手术史，因存在3级以上胆管内结石很难取尽，3级以上的胆管狭窄也很难彻底解除，故手术后再发结石和胆管炎，仍需再次手术治疗。而经肝叶切除的后40例中仅2例残留结石，疗效满意。我们认为原发性肝内胆管结石常伴有胆管狭窄及肝管周围炎，甚至合并胆管癌，切除病变的肝叶(段)不仅清除了病灶，去除了结石再生源地，并可防止病变肝段的癌变，达到了根治目的。
3.肝叶切除能彻底清除肝内胆管结石，去除感染病灶，虽其手术危险性较大，但只要掌握好手术指征，做好围手术期的处理，肝叶切除仍是治疗肝内胆管结石有效而安全的方法。胡英善[5]认为下列情况可作为肝叶切除的手术指征：①难以取尽的左肝或肝左外叶结石;②肝区域性结石合并二级以上胆管狭窄;③肝区域性结石合并肝叶纤维化、肝叶萎缩;④结石梗阻合并梗阻以上部位慢性肝脓肿或多发性肝脓肿;⑤肝内胆管结石并发胆管癌。我们的体会也是如此，本组40例按照以上指征选择手术，均获成功，无围手术期死亡病例，手术并发症经处理后均痊愈出院。
4.原发性肝内胆管结石病的外科治疗应遵循“去除病灶，取尽结石，解除梗阻和通畅引流”的原则。这四方面紧密相连，缺一不可，解除结石和/或狭窄的梗阻是手术治疗的关键;去除病灶是手术治疗的核心，同时又常是解除梗阻的重要手段;而通畅引流则是防止感染复发和结石再生的措施，但又必须以解除梗阻和去除病灶为前提[6]。肝叶切除术是肝胆管结石治疗原则中去除病灶的基本手段。肝内胆管结石好发于肝左外叶，此处切除简单易行，故肝左外叶切除术最常用。本组行肝左外叶切除32例，占80%，肝左外叶切除后，可通过肝断面探查肝左内叶肝管及其分支，清除其中的结石而与肝门部胆管“会师”，增加了处理肝左内叶胆管结石的彻底性。但如术中发现肝左内叶肝实质已萎缩，内含大量结石，或同时伴有左肝管开口严重狭窄，如单行肝左外叶切除，必然遗留下左内叶的肝管结石、病变肝组织，而通过肝外胆管及肝断面上左肝管残端途径取石，几乎不可能全部清除散布于左内叶2～3级肝管内的结石，术后复发则难以避免，这时应行左半肝切除，本组3例行左半肝切除，效果明显。右肝叶体积大，同时右肝叶切除技术要求高，我们主张不规则一个或多个肝段切除，边切边检查切除范围，以达到彻底清除结石和已失去功能的肝叶为目的，并尽可能保留正常肝组织，减少手术创伤和并发症，有利于患者术后恢复。本组4例不规则右肝部分切除均取得良好效果。
5.术前必需做好有关检查如b超、ct、ptc等，以期在术前能作出正确的判断，明确手术处理的方向，可能解决的问题和途径，从而避免对“胆石症”进行盲目的“胆道探查”和随意决定手术方式。我们认为：手术前应明确以下问题：①是否为结石，是否为肝内胆管结石;②结石的大小、位置：即结石在哪一叶、段的胆管内，哪几叶、段胆管内;③胆管是否扩张，扩张的程度、范围;④有无胆管狭窄、狭窄的程度、狭窄的位置、多少处狭窄;⑤是否同时存在胆囊结石、肝外胆管结石，胆总管扩张程度;⑥是否已有肝汁性肝硬化及门脉高压症;⑦肝脏形态变化情况：即一侧肝萎缩后其他部分肝脏代偿增大的情况、肝形态变化、肝段标志、肝门位置等的变化。根据以上各项制定出详细的手术方案，以达到最佳手术效果。
6.由于原发性肝内胆管结石对患者的长期影响及反复的胆管感染，常导致患者的营养不良、肝功能损害各机体免疫力低下等，行肝叶切除术有一定的并发症和危险性，最常见的有腹腔感染、胆瘘、肝断面出血、肝功能衰竭等[7]。本组术后发生并发症12例，因此应积极采取有效的措施预防并发症的发生。防止严重并发症的要点在于：①选择适当的手术时机，避免急诊肝叶切除，对于急性胆管炎发作的病人，可先予抗炎治疗，必要时行胆道引流，如ptcd等，3个月后才行肝切除术;②积极术前准备，重视支持疗法，提高机体抗感染能力;③肝断面严密止血，牢固结扎断面管道，最后断面由大网膜、生物胶等覆盖;④关腹前应仔细冲洗手术野，于肝断面处置双套管引流，可有效地防止腹内感染，对预防及控制胆漏有效;⑤注意围手术期的处理，术前尽量纠正贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱、凝血功能障碍。
【参考文献】
[1]吴孟超，吴在德.黄家驷外科学[m].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：1810-1816.
[2]黄志强.肝内胆管结石手术方法的选择[j].中国实用外科杂志1994，14(3)：136-137.
[3]黄洁夫.腹部外科学[m].北京：人民卫生出版社，2001：1321-1368.
[4]vetrone g，ercolani g，grazi gl，et al.surgical therapy for hepatolithiasis:a western experience[j].j am coll surg，2006，202(2)：306-312.
[5]胡英善. 左肝部分切除治疗肝内胆管结石97例分析[j]. 肝胆胰外科杂志,2007,19(3)：186-187.
[6]张崇耘.常温下半肝血流阻断在肝内胆管结石术中的应用分析[j]. 山东大学学报(医学版)，2007,45(1)：106-108.
[7]罗昆仑，余 锋，方 征，等.肝叶切除术治疗原发性肝内胆管结石[j].中国临床新医学，2009，2(4)：375-377.
作者：黄明柱，黄艺雄，黄居朴 作者单位：(广西平南县第二人民医院普外科，广西平南 537307)
