作者：马良 刘曼丽 常克武 于波
【摘要】 目的 探讨腹腔镜治疗肝内外胆管结石的方法。方法 单纯的胆总管结石,结石直径≤5mm。采用经胆囊管途径胆道镜取石。单纯胆总管结石,结石直径> 5mm或经胆囊管途径取石失败,采用腹腔镜胆总管切开探查取石,胆总管一期缝合术。胆总管结石合并肝内胆管结石,胆道无狭窄,采用腹腔镜胆总管切开探查取石、t型管引流术。单纯胆总管结石伴梗阻性黄疸,术前ercp置鼻胆管流,腹腔镜胆总管切开取石,结石取尽后,胆总管一期缝合。鼻胆管继续留置引流减压,3-5d黄疸消退,拔除鼻胆管。胆总管下端大结石嵌顿,腹腔镜下取石困难,辅以腹壁小切口,将结石取出。结果 本组58例,经胆囊管途径取石10例,腹腔镜胆总管探查取石、胆总管一期缝合7例,腹腔镜胆总管探查取石、t型管引流28例,其中术后胆道残余结石21例,1次胆道镜取尽结石18例,2次胆道镜取尽结石7例,3次胆道镜取尽结石3例,4次胆道镜取尽结石1例。wwW.11665.cOm需要碎石后取石19例。腹腔镜胆总管切开探查取石,鼻胆管引流7例,腹腔镜胆总管切开辅助小切口取石6例,手术全部取得成功。结论 根据肝胆管结石的部位,选择不同的腹腔镜手术方式,手术是安全可行的,但术中取石仍是腹腔镜手术的难点所在,需要进一步探索加以改进。
【关键词】 腹腔镜 胆道结石
随着腹腔镜技术,胆道镜技术和碎石技术的日益成熟,腹腔镜手术的适应症不断扩大,特别是在胆道外科方面腹腔镜技术更是表现出很大的优越性,它已成为胆石症的主要治疗手段之一。我们对58例胆石症病人进行了腹腔镜手术,疗效满意,现报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组58例,年龄最小18岁,最大70岁,平均年龄40岁。男性28例,女性30 例。胆道手术后腹腔镜再次手术7例,有上腹手术史2例。经胆囊管途径取石4例,腹腔镜胆总管探查取石、胆总管一期缝合7例,腹腔镜胆总管探查取石、t型管引流28例,其中术后胆道残余结石21例,腹腔镜胆总管切开探查取石,鼻胆管引流7例,腹腔镜胆总管切开辅助小切口取石6 例。
1.2 手术方法
单纯的胆总管结石,结石直径≤5mm。采用经胆囊管途径胆道镜取石。解剖并游离出胆囊管后,暂不切断胆囊管,胆囊管紧靠胆囊壶腹部夹闭,在其夹闭的下端将胆囊管剪一侧孔,胆道镜经侧孔进入胆总管,用取石网篮将结石取出。结石取尽后,检查胆总管下端通畅,结扎胆囊管,切除胆囊。若胆总管结石未取尽,则改行胆总管切开取石。单纯胆总管结石,结石直径> 5mm或经胆囊管途径取石失败。采用腹腔镜胆总管切开探查取石,胆总管一期缝合术。常规切除胆囊后,用镰状刀片或三角针挑开胆总管,根据结石大小确定胆总管切开长度,通过胆石钳、挤压胆总管、加压冲洗、取石网篮等方法将结石取尽,若胆道无明显炎症,胆道镜或导尿管能顺利通过胆总管下端进入十二指肠,可行胆总管一期缝合。胆总管结石合并肝内胆管结石,胆道无狭窄。采用腹腔镜胆总管切开探查取石、t型管引流术。在腹腔镜下,左右肝管主干中的结石容易取出,但其分支中的结石,取石较为困难,耗时较久,不必要求在术中将结石全部取尽,残余结石可留待术后经t型管窦道胆道镜取石,大的结石可通过碎石后取出。单纯胆总管结石伴梗阻性黄疸。术前ercp 置鼻胆管引流,腹腔镜胆总管切开取石,结石取尽后,胆总管一期缝合,鼻胆管继续留置引流减压,3-6d黄疸消退,拔除鼻胆管。胆总管下端大结石嵌顿,腹腔镜下取石困难,或在腹腔镜下判定胆总管有困难时,可辅以腹壁小切口,将结石取出。
2 结果
本组58例,10例腹腔镜经胆囊管途径胆总管取石病人,手术时间为70-130min ,平均为93.0±9.0min。术中取石时间为23-75min ,平均为44.0±22.2min。术后住院时间为3-8d ,平均为5.5±1.9d。7例腹腔镜胆总管探查取石、胆总管一期缝合病人,手术时间为75-190min ,平均为143.1±45.4min。
术中取石时间为18-73min ,平均为45.4±21.1min ,术后住院时间为5-9d,平均为6.9±1.6d。28例腹腔镜胆总管切开取石、t 形管引流术,手术时间为75-350min ,平均为162.9±71.5min ,术中取石时间为25-270min ,平均为105.3±62.1min ,术后胆道镜取石次数为1-4次,平均为1.7±0.8次, 其中1次胆道镜取尽结石18例(35.71%) ,2次胆道镜取尽结石7例(25%) ,3次胆道镜取尽结石3例(10.7%) ,4次胆道镜取尽结石1例(3.6%)。需要碎石后取石19例。术后住院时间为5-9d ,平均为7.0±1.3d。7例腹腔镜胆总管切开取石、鼻胆管引流术,手术时间为95-190min ,平均为137.1±32.1min , 术中取石时间为40-130min,平均为82.1±32.4min ,术后住院时间为6-10d ,平均为7.7±1.5d。6例腹腔镜辅以小切口胆总管切开取石,手术时间190-290min ,平均为240.0±37.4min ,术中取石时间为20-90min,平均为44.2±28.7min ,术后胆道镜取石次数为1-2次,平均为1.3±0.5次,其中有残余结石的病人3例,1次胆道镜取尽结石2例,2次胆道镜取尽结石1例,3例均需碎石后取石,术后住院时间为9-13d ,平均为11.2±1.5d。
3 讨论
腹腔镜以其痛苦少,创伤小,住院时间短等优点深受病人和医生的欢迎,腹腔镜技术的发展也为肝胆管结石提供了更多更好的方法,但由于镜下操作的局限性,如镜下缝合,镜下取石都较开腹手术难度大,需要我们不断的提高腹腔镜的操作技能,不断改进镜下的操作方法,这就有一个经验积累和不断探索的过程。如腹腔镜胆囊切除术,经过十年的发展,与传统的开腹手术相比,手术时间更短,手术创伤更小,手术并发症更少。
3.1 手术方法的选择
对于胆囊多发结石引起的继发性胆总管结石,一般胆囊管有不同程度的扩张,胆总管内多为小结石,胆总管内结石数量也较少,一般为1-3枚。有部分病人,术前b超发现胆总管扩张,术中胆道造影发现胆总管结石。此时,可采用腹腔镜下经胆囊管途径胆总管取石术。对于单纯的胆总管结石,若无法通过胆囊管途径取石,或经胆囊管途径取石失败者,可在腹腔镜下切开胆总管,将结石取出,用胆道镜证实胆道结石已取尽,胆道无狭窄,胆总管下端通畅,可将胆总管作一期缝合,置腹腔引流管。对于肝内肝外胆管同时存在多发结石,则采用腹腔镜胆总管切开取石、t管引流术,置t管引流的目的,一是引流胆道,另一个重要的目的是术后胆道镜取石的重要通道,肝内胆管结石、特别是三级胆管以上的胆管结石,很难在术中将结石取尽,术后有较高的残石率。本组28例肝内外胆管结石病人,有21例病人术后仍留有残石,占75% ,通过术后1-4次胆道镜取石或辅以液电碎石将结石取尽,我们认为只要无明显的胆道狭窄,术后的胆道残石都可通过胆道镜和碎石的方法取出。即使有轻度的胆管相对狭窄,通过胆道镜扩张,也能将结石取尽。对于单纯的胆总管结石,而且伴有不同程度的黄疸,术前行ercp检查,可以明确胆道的情况,了解胆总管下端是否有狭窄,同时可置鼻胆管引流减黄,手术时不要将鼻胆管拔除,术中切开胆管后可以看到鼻胆管,将结石取尽后,用胆道镜检查无结石残留,将胆总管一期缝合,术后鼻胆管继续引流3-5d拔除。鼻胆管引流在术前可以对病人进行减黄,术后可以引流胆道,减少了胆漏的发生,替代了t管的功能,免除了病人长时间带t管引起的不便。在腹腔镜胆道手术中,反复胆总管穿刺抽不到胆汁,不要贸然切开胆总管,以免引起误伤造成严重后果,或胆总管下端较大的结石嵌顿,腹腔镜下无法将结石取出,可以辅以小切口,切开胆总管,或通过小切口取出胆总管下端嵌顿的结石。
3.2 腹腔镜下胆道取石方法
腹腔镜胆道手术最困难的操作是胆道取石,胆道结石大部分为胆色素结石和泥沙样结石。本组病例中术中取石的时间要占整个手术时间的一半以上。胆总管内结石通过挤压、冲洗管胆道冲洗,一般能取尽。残留少量的结石可通过胆道镜网篮取石取出。如果肝内胆管存在较多的结石,胆总管切开应尽量靠近肝门,用钳子提起胆总管切口两侧,调整腹腔镜的方向使其能看到左右肝管的开口,在直视下将左右肝管的结石取出,再在腹腔镜的直视下检查左右肝管的各个分支,并将其分支的结石取出。胆管内的结石取出后,要将腹腔内的结石取出体外,也是一件棘手的事,较大的结石可放入结石收集袋中取出,大量的小结石要都放入收集袋,非常费时,我们采用的方法是将转换器的密封帽去掉,转换器的腹腔外端用拇指封住,将腹腔内端对准小结石,借助气腹压将结石吹出,泥沙样结石则通过抽吸器冲洗吸出[1]。
3.4 腹腔镜下再次胆道手术
再次胆道手术一般列为腹腔镜手术的相对禁忌征,本组7例再次胆道手术的病人腹腔镜手术均取得成功,其中1例因术中胆总管未抽到胆汁,辅以小切口,在直视下切开胆总管取出结石。再次胆道手术的病人一般右上腹都有广泛粘连,穿刺孔的选择与有上腹部手术史的胆囊切除手术相似[2],脐下穿刺引入腹腔镜后,在左上腹无粘连区穿刺,引入电凝钩分离右上腹的粘连,然后按常规分别在腋前线和锁骨中线的肋缘下穿刺,分离右上腹粘连,显露肝前缘,沿肝脏面向后分离,胃十二指肠常与肝脏面粘连,有时粘连非常紧密,分离时应避免损伤。显露肝十二指肠韧带后,用7号针穿刺胆总管,抽出胆汁后切开胆总管。
3.5 术后胆道镜取石
肝内胆管结石很难在术中将结石全部取尽,28例肝内胆管结石的病人有21例需要术后胆道镜取石,占75%。腹腔镜手术后的胆道残石以二、三级以上的胆道残石多见,多数情况下单纯依靠胆道镜取石较为困难,必须辅以碎石才能将结石取出,因此开展腹腔镜肝胆管结石手术,全面的内镜技术和完善的内镜设备是必不可少的。
参 考 文 献
[1]龚连生,刘恕,张阳德,等.胆囊三角冰冻的腹腔镜胆囊切除术.中国内镜杂志,2001 ,7 (2) :82-83.
[2]龚连生,张阳德,万小平,等.中上腹部手术后腹腔镜胆囊切除术.中国现代医学杂志,2001 ; 11 (4) : 14-16.
