冠心病心脏舒张功能的多普勒超声心动图与左心导管法对比研究
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【摘要】 目的 通过无创伤超声心动图检查评价左心室舒张功能。方法 选择因反复胸痛行冠状动脉造影患者40例，经冠状动脉造影术确认分为无显著冠状动脉狭窄组和冠状动脉粥样硬化性心脏病(chd)组，测量并记录左心室舒张末压(lvedp)。经胸二维超声心动图检查，测量并记录超声心动图指标。结果 chd组舒张早期二尖瓣血流速度 e 波与多普勒组织成像舒张早期二尖瓣环速度比值(e/ea)(11.68±2.84)较无显著冠状动脉狭窄组e/ea比值(8.60±1.90)增高(p<0.05);chd组lvedp较无显著冠状动脉狭窄组明显增高(p<0.05)。线性相关分析e/ea与lvedp呈正相关(r=0.8175，p<0.05)。结论 严重的冠状动脉狭窄对左心室舒张功能有明显影响。在chd中，e/ea比值比e/a比值更能准确评价左心室舒张功能，尤其是预测lvedp。
【关键词】 左心室舒张末压;冠心病;超声心动图
clinical use of doppler echocardiography in the estimation of diastolic function in patients with coronary heart disease ma guoping, guo hengxin,ji zhenguo, et al.the first hospital of hebei medical university,shijiazhuang 050031,china
【abstract】 objective to evaluate the left ventricular end diastolic pressure(lvedp)by echocardiographic findings.methods forty patients with repeated chest pain were divided into nonobvious coronary stenosis group and coronary heart disease (chd) group according to the the examination results by coronary artery angiography.the lvedp was detected and recorded,and the cardiac parameters were detected by thoracic 2dimensional echocardiography for both groups.results the e/ea ratio in chd group was significantly higher than that in non-obvious coronary stenosis group(11.68±2.84 vs 8.60±1.90, p<0.05). the lvedp was significantly increased in chd group,as compared with that in non-obvious coronary stenosis group(p<0.05).the linear correlation was found between e/ea ratio and lvedp(r=0.8175, p<0.05).conclusion the severe coronary stenosis has a great influence on left ventricular diastolic function. in chd patients, e/ea is more accurate in the evaluation of left ventricular diastolic function,as compared with e/a, especially for the estimation of lvedp.
【key words】 left ventricular end diastolic pressure;coronary heart disease;doppler echocardiography
近年来，左心室舒张功能的研究越来越受到重视。WwW.11665.coM左心室舒张功能异常主要导致心室充盈受损或左心室舒张末压(lvedp)增高，lvedp被认为是评价左心室舒张功能的金标准，流行病学资料显示左心室舒张功能不全和舒张性心力衰竭患者占慢性充血性心力衰竭患者总数的40%～50%[1，2]，而这些患者的射血分数正常或相对正常。心血管病专家逐渐认识到：舒张功能异常也是心脏疾病发病和死亡的主要原因之一[3]，因此早期发现和准确评价左心室舒张功能障碍不仅能指导治疗，而且对改善预后有重大意义。我们收集了40例患者在冠状动脉造影时，用左心导管法确定lvedp，与超声心动图指标相比较，评价超声心动图指标预测左心室舒张功能的敏感性及特异性，有益于冠状动脉粥样硬化性心脏病(chd)舒张功能障碍的诊断和治疗，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年1至12月本院收治的临床诊断chd和疑似chd进行冠状动脉造影患者40例。其中，12例经冠状动脉造影术证实冠状动脉狭窄<50%，为无显著冠状动脉狭窄组。28例经冠状动脉造影术确诊一支及一支以上内径1.5 mm及以上的冠状动脉狭窄≥75%的患者作为chd组。冠状动脉狭窄病变根据dash等的定义[4]，即冠状动脉的6段分类，对冠状动脉内径>1.5 mm的血管进行判断。
1.2 超声心动图检查 使用荷兰philips公司生产的 ie33彩色多普勒超声显像仪，探头频率3～5 mhz。于冠状动脉造影术前24 h内行经胸二维超声心动图检查。于胸骨旁左心室长轴切面获取左心房内径(lad)，在心尖四腔切面将取样容积置于二尖瓣瓣尖水平处，测量二尖瓣口舒张晚期血流速度e峰及a峰，计算两者比值(e/a)。在心尖四腔切面和二腔切面上，脉冲多谱勒组织成像技术(pwdti)取样容积置于二尖瓣环上，分别测量四个位点(侧壁、前壁、下壁和室间隔)的舒张早期运动速度峰值ea、舒张晚期运动速度峰值aa。计算四点的平均峰值速度作为二尖瓣环的舒张期运动速度，并计算出二尖瓣环舒张早期运动速度与二尖瓣环舒张晚期运动速度比值(ea/aa)。
1.3 选择性冠状动脉造影术及结果分析 使用美国ge公司生产的lcv+型血管造影机。常规行冠状动脉造影后，置入6f猪尾导管于左心室，连接充液换能器，待获取满意的压力曲线后，以美国ge公司生产的prucka cardiolab 4000多导电生理仪同步记录ⅱ导联心电图，左心室压力曲线，记录速度50 mm/s，心电图qrs波群起始点所对应的左心室压力点为lvedp。(取5个连续心动周期测量lvedp取均值)。用于评价的所有入选患者的冠状动脉造影结果图像均在冠状动脉造影后采用光盘刻录保存，分析介入治疗前的图像。
1.4 统计学分析 应用spss 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用两个样本t检验，两个变量相关性采用直线相关回归分析，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者左心室舒张功能数据比较 心导管检查中lvedp， chd组明显高于无显著冠状动脉狭窄组，说明有显著冠状动脉狭窄时对心室舒张功能有明显影响;超声检查中chd组的lad较无显著冠状动脉狭窄组明显增高，差异有显著意义(p<0.05)。chd组的e/ea明显高于无显著冠状动脉狭窄组(p=0.0015);二尖瓣口舒张晚期血流速度a峰无显著冠状动脉狭窄组与chd组统计有显著差异，chd组较无显著冠状动脉狭窄组明显升高;chd组的e/a 较无显著冠状动脉狭窄组明显减小(p<0.05);chd组的aa明显高于无显著冠状动脉狭窄组(p<0.05);chd组的ea较无显著冠状动脉狭窄组减小更为明显(p=0.0006);ea/aa 2组比较差异有统计学意义(p<0.05)，二尖瓣口舒张早期血流速度e峰2组比较差异无统计学意义(p>0.05)。见表1。表1 2组左心室舒张功能比较 注：1 mm hg=0.133 kpa
2.2 超声指标与lvedp的相关性分析 e/ea与lvedp呈高度正相关(r=0.8175，p=0.0001)，回归方程显示lvedp每升高1 mm hg，e/ea平均升高0.4281;e/a与lvedp无显著相关性(r=-0.1260，p=0.4387);lvedp与lad成正相关(r=0.3777，p=0.0163)，回归方程显示lvedp每升高1 mm hg，lad平均增加0.3683 mm。见表2。表2 超声指标与lvedp相关性分析
3 讨论
chd患者左心室舒张期充盈受损是心肌缺血的最早期表现，心肌弥漫性纤维化是引起心肌僵硬度增加的原因之一[5，6]。左心室舒张功能异常主要是表现为三种形式:最早出现的左心室充盈减低(松弛功能降低) 、左心室充盈假性正常及晚期的限制型充盈异常[7]。本研究结果显示chd组e峰虽有所降低，但并不明显，究其原因可能本实验收集的chd患者，在左心室主动松弛障碍型患者中表现为e峰降低，还有一部分患者左心室充盈障碍型(即假性正常化)，以及限制型障碍表现为e峰升高，故出现以上结果。chd组的lad较无显著冠状动脉狭窄组有明显差异说明chd患者左心房较非chd患者明显增大，可能是chd心肌缺血等因素引起室壁重构，进而引起左心室顺应性下降，左心房负荷增大，进一步导致左心房增大。
ommen等[8]研究认为舒张早期二尖瓣血流速度峰值(e)与(ea)的比值e/ea与左心室充盈压密切相关，被认为是舒张性心衰的最好无创性超声指标。e/ea比值对心肌梗死后的生存率有较强的预测作用，当此值超过15时对预后的预测作用远远优于临床或其他超声指标的作用[10]。该比值与左心室充盈压的密切相关关系在收缩功能不全性心衰及舒张功能不全性心衰都得到了证实[9]。在左心室松弛变缓以及二尖瓣血流频谱假性正常化的患者也得到了证实[11]。本研究结果显示 chd组的e/ea明显高于无显著冠状动脉狭窄组(p<0.001)，e/ea与lvedp高度正相关性(r=0.8175，p=0.0001)，e/ea可以检测心肌供血不足时引起的左心室压力的改变，表明e/ea 可作为评价chd左心室舒张功能的新指标。e/a比值与lvedp的相关性较差(r=-0.1260，p=0.4387)，这可能与二尖瓣血流频谱易受心率，前负荷等多种因素的影响，不能区分正常和左心室充盈压升高(假性正常化)e/a比值变化有关。本研究结果还显示lad与lvedp有相关性(r=0.5465，p=0.0026)，在左心室充盈压升高的患者中，95%有左心房增大。这是因为左心房的大小主要有左心房压力决定，左心房压力增高会导致左心室充盈压升高。
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