运动想像疗法对脑卒中上肢瘫痪病人日常生活活动功能的影响
【摘要】 目的 探讨运动想像疗法对脑卒中上肢瘫痪病人上肢功能和日常生活活动(adl)功能影响。方法将21例脑卒中瘫痪病人随机分成治疗组(n=11)和对照组(n=10)，对照组病人给予常规康复训练。治疗组在对照组常规康复训练的基础上联合运动想像训练。采用fuglmeyer评定法(fma)、barthel指数(bi)对两组病人治疗前后上肢功能和adl进行评定。结果 两组病人治疗后fma评分治疗前后均明显改善(t=2.629～5.445,p<0.05);bi评分治疗组治疗后较治疗前明显改善(t=2.803～3.977,p<0.05)，而对照组治疗后较治疗前无明显改善(p>0.05);治疗组fma评分和bi评分治疗前后的改善幅度均明显优于对照组，差异有显著性(t=2.111～2.657,p<0.05)。结论 常规康复联合运动想像训练可提高脑卒中上肢瘫痪病人adl和上肢功能。
【关键词】 运动想像;脑血管意外;麻痹;上肢
effect of movement imagery therapy on daily activities in patients with paralysis of the upper extremities after stroke li yuan, shen guirong, wang qiang, et al (department of rehabilitation, the affiliated hospital of qingdao university medical college, qingdao 266003, china); [abstract] objective to explore the effect of movement imagery therapy on motor function in daily activities in patients with paralysis of the upper extremities due to stroke. methods twentyone paralytic patients were randomly divided into treatment group (11 cases) and a control group (10 cases). all the patients in both groups received routine rehabilitation training, while those in the treatment group an imagery therapy was added. fuglmeyer movement assessment (fmma) and barthel index (bi) were evaluated and compared between the two groups. results the score of fmma after treatment was significantly better than that before treatment in both groups (t=2.629-5.445,p<0.05), the score of bi after treatment obviously impoved compared with that before treatment in the treatment group (t=2.803-3.977,p<0.05), while that of bi in the control showed no difference between before and after treatment (p>0.05). after treatment, the fmma and bi in the treatment group showed the extent of improvement was greater than those in the control (t=2.111-2.657,p<0.05). conclusion the combination of movement imagery therapy and rehabilitation training can effectively improve the functional performance of the upper extremities in stroke patients.
[key words] movement imagery; cerebrovascular accident; paralysis; upper extremity
脑卒中病人常出现肢体运动功能障碍，从而导致病人的独立生活功能及生活质量下降。wwW.11665.COM上肢瘫痪是脑卒中病人最常见的症状，上肢功能恢复情况直接影响到脑卒中病人生活自理程度[12]。最大限度地提高病人的肢体运动功能,减少运动功能障碍,提高其生活质量,使之回归家庭或重返社会是康复工作者在疾病早期就应关注的问题。我院自2008年10月采用运动想像疗法对脑卒中上肢瘫痪病人进行日常生活活动(adl)功能训练，取得明显效果，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年10月—2009年9月，选择我院住院的脑卒中病人21例，将其随机分成运动想像治疗组(治疗组)和常规康复治疗组(对照组)，全部病例经颅脑ct或mr检查证实，并符合1995年全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准[3]。病例入选标准：首发脑卒中，偏侧上肢瘫痪，经运动觉及视觉想像问卷(修订版) (kviq) [4]测试正常，能配合完成整个治疗周期的评价和治疗,并经“想像”练习合格。排除标准：病变部位在小脑、脑干，多发病灶;失语;认知功能障碍(mmse<17分);卒中后病人呈抑郁状态(汉密尔顿抑郁量表<7分);上肢有严重痉挛或疼痛;伴骨关节及肌肉疾患和严重心、肺、肝、肾损害。治疗组病人11例，其中男9例，女2例，平均年 龄(55.27±10.16)岁，病程(20.00±9.97)d;脑出血6例，脑梗死5例;左半球病变4例，右半球病变7例。对照组病人10例，其中男7例，女3例，平均年龄(53.50±16.93)岁，病程(25.30±7.94)d;脑出血5例，脑梗死5例;左半球病变8例，右半球病变2例。两组病人以上临床资料经统计学分析，差异均无显著性(p>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
两组病人均行常规神经内科治疗及康复训练，接受康复科护理常规护理，执行良肢位摆放，给予针对性的健康教育。每日接受30 min常规的作业治疗，内容包括关节活动度训练、肌力训练、诱发上肢分离运动训练、adl训练等。治疗组同时采用运动想像训练。运动想像训练在睡前和早晨醒来未起床时进行，房间应安静，随指导语进行训练。设计的指令要求为：假定一个舒适的坐位;以第一人称来想像运动，仿佛实际做这些运动;避免全身各部位运动或肌肉收缩，保持放松状态;想像跟实际运动一样看到及感觉到运动，强调病人要把注意力集中于自身，利用全部的感觉进行训练，直到将正常运动模式储存在记忆中为止;在进行一组训练时要一直闭上眼睛;如果在每一组训练过程中精力分散，应睁开眼睛，放松片刻，然后从头开始;记住尽可能快而且准确地做动作;要求病人在日常生活环境中主动使用这种训练方法进行自我运动学习。想像指导语：首先设想一个温暖、放松的环境(如沙滩)，用2～3 min 进行全身放松;想像坐位,上肢上举过头并保持伸直;想像坐在桌前,桌上有一水杯,用手握住水杯,用力向前将水杯推离自己,直至上肢向前伸直;想像坐在桌前,手握一支铅笔,在纸上快速点点,然后做手腕旋转环形运动;想像五指用力伸开,然后用力握拳;想像坐位下上肢自然下垂,屈肘90 ℃,手心向下,再翻向上,反复5次,最后将上肢恢复自然下垂;想像手拿木梳,慢慢梳理头后部的头发;想像拇指与每一个手指对指,与食指、中指、无名指及小指用力对捏;想像伸手拿杯子喝水的动作,手臂前伸同时,松开五指,握住杯子,然后缓慢送入口中,最后将杯子放回原位;想像躺在温暖舒适的沙滩上,腹部放置一只乒乓球,想像用手将它拿到自己的身体旁边。每一个动作重复想像4次。最后，注意力集中于自己和周围环境,睁开眼睛,全身放松,共30 min。每日早晚各进行1次治疗，共60 min。
1.3 疗效评价
adl功能评估：采用barthel指数(bi)[5]，选用与上肢功能有关的项目：修饰、进食、穿衣、洗澡等评价患侧上肢adl功能，修饰及洗澡的评分为0和5分，进食和穿衣评分为0、5和10分，得分越高，独立性越强，依赖性越小。上肢功能评定：采用fuglmeyer评定法(fma)[6]坐位时的患侧上肢运动功能评定，共33项，每项分3个等级记分(0～2分)，累计最高分为66分。得分越高说明上肢的分离活动运动越好。上述评定均于治疗前及治疗2、4、6、8周后进行。
1.4 统计学分析
所有数据应用spss 11.5及ppms 1.5[7] 统计软件进行统计分析。
2 结 果
治疗组病人fma评分在治疗2～8周后与治疗前比较，差异有显著意义(t=4.394～5.445，p<0.05);对照组治疗4～8周后fma评分与治疗前比较，差异有显著性(t=2.629～3.701，p<0.05);两组治疗4～8周后fma评分比较，差异有显著性(t=2.450～2.657，p<0.05)。见表1。
治疗组bi评分在治疗4～8周后与治疗前比较差异有显著性(t=2.803～3.977，p<0.05)，对照组bi评分与治疗前比较异无显著意义(p>0.05);两组治疗4～8周后bi评分比较差异有显著性(t=2.111～2.174，p<0.05)。见表2。表1 两组病人治疗前后fma评分比较表2 两组病人治疗前后bi评分比较
3 讨 论
运动想像疗法是指为了提高运动功能而进行的反复运动想像, 没有任何运动输出，根据运动记忆在大脑中激活某一活动的特定区域, 从而达到提高运动功能的目的[8]。由于脑损伤后运动想像功能也可能受损，因此在进行运动想像疗法前应该进行运动想像功能的评定。我们采用运动觉及视觉想像问卷，对病人的运动想像功能进行评估。运动想像与实际运动一样可以使皮质代表区发生变化。由于两者在激活皮质区域及神经生理的相似性，因此运动想像可以影响实际运动[9]。运动想像和身体训练相结合，可以促进运动的学习和改善活动功能，它可以改善肌力、耐力和活动的精确性[6]。
自20世纪90年代开始，根据神经影像学的研究结果，运动想像疗法开始应用于脑卒中病人，近几年已经成为脑卒中病人康复治疗的研究热点。liu等[10]采用随机对照方法研究了运动想像疗法对脑卒中病人的疗效，结果显示,接受运动想像训练的病人获得的训练和未训练的作业项目的功能均高于接受常规训练的病人,而且在训练疗程结束后仍然保持这种功能。本研究结果显示，治疗组在治疗2周后开始出现疗效，fma评分在治疗2周后与治疗前比较差异有显著性(p<0.05), fma和bi评分在治疗4～8周后与治疗前比较差异均有显著性(p<0.05),表明随着治疗时间延长，疗效越来越明显。对照组治疗4周后开始出现疗效，fma评分在治疗4～8周后较治疗前有显著性差异(p<0.05)，但bi评分治疗前后差异无显著性。两组病人治疗4～8周后fma评分和bi评分比较差异均有显著性(p<0.05)，表明常规康复结合运动想像训练对于提高脑卒中上肢瘫痪病人adl功能和上肢功能的疗效较常规康复训练好，而且疗效出现早，同以往研究结果一致。
运动想像训练可以充分调动病人的积极性、主观能动性，还可以增强自信心，从心里层面认为患手可以做许多动作。我们认为进行运动想像疗法时要注意以下几点：①避免在治疗间隙不停地想像，以免导致焦虑发生;②运动想像前进行的放松训练，有利于预防或减轻患肢痉挛;③运动想像时利用全部的感觉将注意力集中于患肢。以往及我们的研究表明，运动想像疗法对瘫痪病人的康复是有益的，但需要与常规康复训练相结合，运动想像疗法仅作为一种辅助方法[6]。运动想像疗法因为不需要特殊设备、特殊场地, 入选标准低，所以可以在临床上广泛应用。本研究运动想像训练内容既包含上肢的所有关节活动,又与日常生活密切相关,病人比较容易掌握,取得了较好疗效,但因样本数量有限,需要进行进一步研究。
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