胰岛细胞瘤的ct诊断(附32例报告)
【关键词】 胰岛细胞瘤;体层摄影术，x线计算机;诊断
【摘要】 目的 探讨螺旋ct对胰岛细胞瘤的诊断及鉴别诊断的价值。方法 分析32例经手术病理证实为胰岛细胞瘤病人的普通平扫螺旋ct和螺旋ct三期(动脉期、静脉期和平衡期)动态增强扫描图像，其中胰岛素瘤22例，无功能胰岛细胞瘤10例。结果 22例胰岛素瘤病人中2例平扫及增强扫描均未发现肿瘤，18例为实性肿瘤，2例为囊性肿瘤;20例平扫为等或稍高密度，增强扫描实性肿瘤瘤体及囊性肿瘤囊壁明显均匀强化，囊腔未见强化;肿瘤长径为8～32 mm，平均18.2 mm。10例无功能胰岛细胞瘤中7例为实性肿瘤，3例为囊性肿瘤;10例平扫为等或低密度;增强扫描实性肿瘤明显强化，4例均匀强化，3例不均匀强化;囊性肿瘤囊壁明显均匀强化，囊腔未见强化;肿瘤长径为10～65 mm，平均30.7 mm。结论 螺旋ct三期动态增强扫描在胰岛细胞瘤的诊断中有较大价值，可以为外科医生提供重要信息。
【关键词】 胰岛细胞瘤;体层摄影术，x线计算机;诊断
spiral ct diagnosis of islet cell tumor: report of 32 cases wang xin, liu jihua, ji qinglian, et al(department of radiology, the affiliated hospital of qingdao university medical college, qingdao 266003, china) ; [abstract] objective to explore the value of spiral ct in the diagnosis and differentiatial diagnosis of islet cell tumor (ict). methods ct findings of plain and threephase (arterial, venous and balance phase) enhancement presentation in 32 patients with ict confirmed by operative pathology were reviewed, in which, 22 cases were found to have insulinoma and 10 nonfunctioning ict. results of 22 with insulinoma, solid tumor was found in 18 cases, cystic tumor in two, and negative in two on both plain and threephase enhanced spiral ct scanning. isodensity or slightly highdensity was shown in 20 cases on plain scanning. obviously welldistributed enrichment on the solid tumor and the capsule wall of cystic tumor could be seen after enhancement scanning. the mean (range) length of the tumor was 18.2 (8-32)mm. of 10 nonfunctioning icts, seven were solid tumor, and three cystic. on plain scanning, all appeared as isodensity or low density; on enhancement scanning, significant enrichment could be seen on the solid tumors. the capsule wall of cystic tumors was evenly enhanced, the capsule space was not. the mean (range) lengthof the tumor was 30.7 (10-65)mm. conclusion threephase enhanced spiral ct scanning is of great value in the diagnosis of islet cell tumor, this technique provides surgeons with important information.
[key words] islet cell tumor; tomography; xray computed
胰岛细胞瘤是临床上少见的内分泌源性的胰腺肿瘤，分为功能性和无功能性。wWW.11665.cOm本文回顾性分析32例胰岛细胞瘤的ct平扫及三期增强扫描表现，以期提高对本病的影像学诊断水平，为临床手术治疗提供帮助。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集本院2002年2月—2009年4月经手术病理证实的胰岛细胞瘤32例，其中胰岛素瘤22例，无功能胰岛细胞瘤10例。胰岛素瘤病人中，男8例，女14例，年龄20～70岁，平均年龄46.8岁。主要症状是反复发作的晨起嗜睡、头晕、乏力、意识障碍及晕厥，伴有发作性的血糖降低(1.4～1.9 mmol/l)，空腹胰岛素试验阳性。无功能胰岛细胞瘤病人中，男2例，女8例，年龄51～72岁，平均年龄62.3岁。主要因腹痛、上腹部轻压痛或体检被发现，1例因急性胰腺炎被检查确诊。
1.2 方法
采用西门子sensation 64排螺旋ct机行螺旋ct扫描，层厚5 mm，螺距为1，矩阵512×512，重建层厚和层间距为2 mm。所有病人均空腹，扫描前30 min左右及扫描开始前分别口服30 g/l的泛影葡胺温开水170 ml充盈胃及十二指肠。先行ct平扫，再行ct动态增强扫描。动态增强扫描检查采用高压注射器经肘前静脉注射对比剂优维显100 ml，注射流量2～3 ml/s，注射开始后25 s行动脉期扫描，45 s后行静脉期扫描，120～150 s后行平衡期扫描。
2 结 果
22例胰岛素瘤中，2例螺旋ct平扫及增强扫描均未发现瘤体。余20例中，胰头发现3例，胰颈发现1例，胰体发现6例，胰尾发现7例，胰体尾交界处发现3例。18例为实性肿瘤，2例为囊性肿瘤。圆形2例，类圆形17例，分叶状1例。肿瘤长径为8～32 mm，平均18.2 mm。19例位于胰腺轮廓内，1例部分突出于胰腺轮廓外。平扫ct值为32～82 hu，平均47.7 hu。18例边界清楚, 1例模糊，1例部分模糊。ct动态增强扫描，肿瘤边界清楚。实性肿瘤均被均匀强化，动脉期ct值较正常胰腺增强增加9～60 hu (平均43 hu)。 其中17例三期强化程度逐渐减低，静脉期ct值81～144 hu(平均108.5 hu)，平衡期ct值52～114 hu(平均86.6 hu)。3例静脉期ct值高于动脉期，静脉期ct值116～122 hu(平均120 hu)，平衡期ct值78～98 hu (平均88 hu)。囊性肿瘤的囊壁呈均匀薄环状强化，动脉期的ct值较正常胰腺增强ct值增加67.6～77.9 hu(平均72.8 hu)，静脉期ct值75～114 hu(平均94.5 hu)，平衡期ct值62～103.8 hu(平均82.9 hu)，囊腔无明显强化(图1～3)。10例无功能胰岛细胞瘤中，瘤体位于胰头钩突下方者4例，胰头颈交界区者2例，胰尾者4例。7例为实性肿瘤，3例为囊性肿瘤。1例为圆形，4例为类圆形，3例为分叶状，2例为不规则形。肿瘤长径为10～65 mm，平均30.7 mm。5例位于胰腺轮廓内，4例部分突出胰腺轮廓外，1例完全突出胰腺轮廓外。平扫ct值为23～41 hu，平均29 hu。8例边界清楚，1例模糊，1例部分模糊。3例病灶内结节状钙化。ct动态增强扫描，肿瘤边界清楚。实性肿瘤强化，动脉期ct值较正常胰腺增强ct值增高13～55 hu(平均44 hu)，静脉期ct值50～144 hu(平均97 hu)，平衡期ct值48～114 hu(平均81 hu)。4例均匀强化，3例不均匀强化，其内见斑片状低密度影(图4～6)。囊性肿瘤囊壁厚薄不均且明显均匀强化，动脉期ct值较正常胰腺增强ct值高10～62 hu(平均45 hu)，静脉期ct值45～72 hu(平均62 hu)，平衡期ct值26～54 hu(平均39 hu)。囊腔无明显强化。
①囊性肿瘤，囊壁明显强化，边缘清晰，囊腔未见明显强化。②囊壁呈相对略低密度影，边缘清晰。③囊壁呈环状低密度影，边缘清晰。④胰头钩突下方见异常强化密度灶，其内密度不均，见斑片状低密度影，病灶边缘呈分叶状。⑤、⑥病灶呈相对低密度影。
图1 胰岛素瘤ct动状增强扫描动脉期 图2 胰岛素瘤ct动状增强扫描静脉期 图3 胰岛素瘤ct动状增强扫描平衡期 图4 无功能胰岛细胞瘤ct动状增强扫描动脉期 图5 无功能胰岛细胞瘤ct动状增强扫描静脉期 图6 无功能胰岛细胞瘤ct动状增强扫描平衡期
3 讨 论
胰岛细胞瘤是少见的内分泌源性胰腺肿瘤，发病率<1/10 000。临床上分两类：一类分泌较多激素引起临床症状，称为功能性胰岛细胞瘤;另一类分泌激素量少，不能达到有效的生物学浓度，不引起临床症状，称为无功能胰岛细胞瘤。功能性胰岛细胞瘤中，按分泌激素及胰岛细胞类型, 又可分为b型胰岛细胞瘤即胰岛素瘤和非b型胰岛细胞瘤, 后者包括胰高糖素瘤、胃泌素瘤、舒血管活性肽瘤、生长抑素瘤。其中以胰岛素瘤最常见，约占胰岛细胞瘤的60%[1]。无功能胰岛细胞瘤约占胰岛细胞瘤的15.0%～36.3%[2]。本组32例胰岛细胞瘤中22例为功能性胰岛细胞瘤，均为胰岛素瘤(占68.8%)，10例为无功能胰岛细胞瘤，与文献报道相符。
3.1 临床表现
胰岛细胞瘤可发生于任何年龄，以中青年多见，男性多于女性。胰岛素瘤因分泌较多胰岛素，使病人出现典型的whipple三联征，即清晨自发性低糖血症或劳累后发作性低糖血症，发作时血糖低于2.8 mmol/l，给予葡萄糖后症状缓解。实验室检查空腹血糖可低至2.2 mmol/l以下，血清胰岛素水平增高[3]。病人常伴脑功能障碍及交感神经兴奋性表现，如交感神经和肾上腺髓质对低糖血症代偿反应[4]。根据临床症状及生化检查，胰岛素瘤多可进行诊断。螺旋ct检查的主要目的是对肿瘤进行定位。但极少数病人，ct不能发现胰腺内小的肿瘤病灶，而呈假阴性。本组22例胰岛素瘤病人均有明显的临床症状和生化检查异常。20例螺旋ct检查可很好地对肿瘤进行显示。2例呈现假阴性，平扫及三期增强扫描均未发现肿瘤。无功能胰岛细胞瘤好发于中青年女性，本组资料男女比为1∶4。由于缺乏临床症状和体征，多因体检发现或肿瘤体积增大压迫或侵犯周围脏器产生症状而就诊。胰头部肿瘤可压迫胆管引起黄疸，推压胰管可引起腹痛、恶心、呕吐等急性胰腺炎的症状。亦可因压迫门静脉而引起门静脉高压、脾大，压迫胃肠道引起不完全梗阻[56]。本组10例中，4例无症状因查体发现，4例因上腹部疼痛并触及包块发现，1例以急性胰腺炎就诊，1例因黄疸而检查。
3.2 ct表现
螺旋ct分辨率高、扫描速度快、扫描层薄、安全无创。注射对比剂后可对胰腺行三期增强扫描，并可进行三维重建，能够清楚显示病灶，有助于肿瘤的定位定性诊断。正常胰腺内胰岛细胞自尾部向头部逐渐减少，故一般胰岛细胞瘤以胰体尾多见，而吴阶平等[7]认为胰头、体、尾三部的发生率基本相等，且肿瘤大小和功能不一定呈正比关系。关于无功能性胰岛细胞瘤的好发部位,文献报道不一,有人认为好发于胰腺的体尾部[8];有的统计则以胰头部发生率较高[9]。本组无功能胰岛细胞瘤，肿瘤位于胰头钩突下方者4例，胰头颈交界区者2例，胰尾部者4例。胰岛素瘤是富血供的肿瘤，典型ct表现为胰体尾部较小类圆形异常强化灶，边缘清楚。动态增强扫描动脉期肿瘤明显均匀强化，静脉期及门脉期肿瘤呈相对低密度。本组22例胰岛素瘤，呈圆形2例，类圆形17例，分叶状1例。18例边界清楚，1例模糊，1例部分模糊。19例位于胰腺轮廓内，1例部分突出于胰腺轮廓外。本组病例基本符合典型胰岛素瘤形态学改变。20例螺旋ct平扫为等或稍高密度影。动态增强扫描，18例瘤体或囊壁动脉期明显均匀强化。2例瘤体静脉期明显均匀强化，考虑为造影剂的吸收速度较慢所致强化速度减慢。2例为假阴性表现，考虑可能为肿瘤在增强扫描中与正常胰腺组织同步、同程度强化或衰减。无功能胰岛细胞瘤亦是富血供的肿瘤，临床症状多不明显，发现较晚，瘤体较大，血供丰富，包膜完整，常发生囊变或坏死。研究报道，螺旋ct平扫无功能胰岛细胞瘤呈低密度或等密度，囊变、坏死区呈明显低密度，三期增强扫描动脉期肿瘤明显强化，静脉期中等强化或明显强化。实性肿瘤强化均匀，囊变坏死区呈相对低密度影。囊性肿瘤呈环状强化，边界清晰，囊腔不强化[1011]。本组10例无功能胰岛细胞瘤中，1例为圆形，4例为类圆形，3例为分叶状，2例为不规则形。5例位于胰腺轮廓内，4例部分突出于胰腺轮廓外，1例完全突出，胰腺轮廓外。ct平扫为等或低密度影，2例病灶内结节状钙化。8例边界清楚，1例模糊，1例部分模糊。三期增强扫描，肿瘤边界清楚。实性肿瘤均明显强化，4例强化区密度均匀，3例不均匀，见斑片状低密度影。囊性肿瘤囊壁厚薄不均且明显均匀强化，囊腔三期呈低密度影。
3.3 鉴别诊断
胰岛素瘤病人根据其典型的临床表现、生化检查及ct表现不难确诊。无功能胰岛细胞瘤病人多因其并发症而就诊，常需要与以下疾病相鉴别。①胰腺癌：胰腺癌为少血供肿瘤，ct增强扫描强化程度较低，与正常胰腺组织分界不清，多伴局部淋巴结大。②胰腺假性囊肿：多有胰腺炎病史，螺旋ct增强扫描前后呈均匀低密度影，囊壁较薄无强化。③胰腺结核：好发于胰头，瘤体可液化，增强扫描边缘明显强化，无壁结节[12]。④胰头囊腺癌：ct平扫示类圆形囊性低密度影，囊内有分隔，且厚薄不一，增强扫描可见分隔强化[13]。⑤囊腺瘤：分为浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤，ct平扫肿瘤内可见片状不规则钙化影，囊壁光滑，增强扫描囊壁仅有轻度强化[14]。⑥胰腺实性假乳头状瘤：强化明显但三期增强扫描均低于正常胰腺组织密度为其特点，肿瘤位于胰头，也很少有胆管或胰管扩张[15]。
总之，螺旋ct三期动态增强扫描对于胰岛细胞瘤的诊断意义较大，在临床的诊断治疗中发挥着很大作用。
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