【摘要】  齿状线与白线之间的移行上皮及其皮下纤维结缔组织皮薄而致密，色苍白而光滑，在肛管的纵剖面上，它与直肠柱和齿状线很像倒置的梳背，故称肛门梳或梳状区。目的 肛门梳硬结的治疗方法。方法 通过观察患者临床症状进行诊断与治疗。结论 肛门梳硬结轻者可先用非手术疗法，便后、睡前用硝矾洗剂等熏洗坐浴或热敷；定时排便，少吃泻药，保持成形软便。如效果不佳，反而加重，常需手术治疗。
【关键词】  肛门梳硬结 治疗
        齿状线与白线之间的移行上皮及其皮下纤维结缔组织皮薄而致密，色苍白而光滑，在肛管的纵剖面上，它与直肠柱和齿状线很像倒置的梳背，故称肛门梳或梳状区。1890年stroud命名为pecten membrane，译成中文为栉膜(栉是中文梳子的古称)。肛门梳是肛管最狭窄的区域，易因受外力作用而损伤，也是肛门梳硬结和肛门狭窄的好发部位。
        1．肛门梳的形成  胚胎发育至第8周时，肛膜破裂，原肛与后肠相通，后肠由肛提肌到会阴皮肤部分称直肠颈，其下段为肛管。原肛折叠形成两个间隙，外侧间隙是肛窦，内侧间隙是肛旁间隙。肛窦可继续存在或随着发育而消失一部分，在肛管或直肠颈下部的黏膜下层内，形成一个纤维上皮管称为肛门梳。WwW.11665.coM肛门梳由胶原纤维和上皮细胞岛组成，固定于肛管黏膜上皮，无毛囊、汗腺和皮脂腺，上皮碎屑是分散在黏膜下层内的上皮细胞群，可促进感染。
        2．肛门梳硬结  直肠上静脉和肛门静脉有些分支由肛门梳深层的毛细血管丛发起，因此，内外痔的慢性充血可引起肛门梳充血。慢性肛窦炎、肛门乳头炎、肛裂、肛门瘙痒症和肛门括约肌痉挛，长期便秘、硬便损伤肛管，常服泻药或腹泻稀便刺激，均可引起肛管充血。长期慢性充血，肛门梳深处有纤维组织沉着，内括约肌下缘纤维组织增生，形成一个无弹性的纤维环，称为肛门梳带或栉膜带。肛门梳带变厚，上皮缺血，失去弹性，肛管变硬，不能完全扩张，引起排便因难，称为肛门梳硬结。多见于老年人，肛门常见疾病也常并有肛门梳硬结。
        3．病理  肛门梳硬结宽8～13mm，厚1.5～5mm，其上缘可超过齿状线，下缘可超过白线。主要病变在黏膜下层和肌层内，有灰白色纤维组织、平滑肌纤维，并有圆细胞、多核细胞和淋巴细胞浸润。这一纤维环变厚变硬，失去弹力，影响肛门开张，使排便困难、必多用力排出，使痔加重，而形成恶性循环，使肛门梳硬结逐渐加重，又由于供血不良而易受感染发炎。肛裂或其他伴有肛门梳硬结的疾病手术时切断肛门梳，肛管即可完全松弛，而不需切开更多的括约肌。扩肛术可加重肛门梳带的形成，术后肛裂复发即因肛门梳硬结加重而致。肛门手术前后不宜过度扩张肛管，因为可能撕破肛门梳带，组织中有血液渗出引起纤维组织增生使肛门梳硬结加重。所以肛门梳硬结是肛门直肠疾病并发的较常见的病理改变，是一种单独的疾病或是其他肛门疾病的并发症，目前各学者意见尚不一致。
        (1)1918年miles发现肛裂患者的肛管表层下有一弹性较差的纤维环，在栉膜下故称栉膜带，是病理性结构，若栉膜带的纤维组织聚积较多而硬化，即为肛门梳硬结。1963年spiesmam支持这一论断，他和 ottoweiss将栉膜带的标本与正常人对比观察，发现栉膜带有多核白细胞和淋巴细胞浸润并有平滑肌成分(38％)、纤维成分(60％)，而正常人则未见到，故为病理组织。
        (2)1932年abel认为栉膜带是正常的纤维肌组织，其后robbert·turell强调所谓的栉膜带实际是发育完美的内括约肌下缘。1940年fine·lawes也说栉膜带是正常结构，是栉膜下平滑肌层。

1950年h·courtney指出：milel、abel、spitsmam等并没有为他们的假说提供科学证据。他根据解剖显示栉膜带硬化认为它不是一个单独的病理实体，所谓栉膜带包含的是与过渡上皮密切相连的纵肌层，是正常解剖组织，并由hiller、fime与lawes的组织学发现所证实。goligher经过组织学研究后于1965年指出：栉膜带只不过是有些纤维化了的内括约肌下缘。但1957年hughes坚持栉膜带是单独存在的，不与任何括约肌有关。1980年张东铭支持这一观点，他证实栉膜带是由弹性纤维结缔组织和丰富的平滑肌组成，还有联合纵肌参入，他认为在炎症刺激下，这些结构逐渐增厚并纤维化，失去弹性，所以切断栉膜带很重要。张庆荣认为这一问题对肛门直肠常见病的发病和病理研究及临床治疗都有重要的关系，为了明确这种病理改变的基本概念，他主张作为单独一节论述。
        4．症状与体征  进行性排便困难伴有肛门疼痛、排便不尽感，必须用力才能排出且便条细，常需服泻药帮助排便。肛周皮肤上有时可见多数表浅放射状裂口，肛门潮湿，皮肤发红，指诊时肛门不适和疼痛，肛门紧缩。镜检时可见内痔或肛乳头肥大。老人有时粪便嵌塞或肛门失禁而流出少量稀便。
        5．诊断  治疗肛裂、内外痔或肛乳头肥大等病时，应确定有无肛门梳硬结。如手术时未解决肛门梳硬结，术后效果常不满意。肛门梳硬结应与肛门括约肌痉挛和肛管狭窄区别，痉挛常因局部疼痛和压痛而引起反射性的括约肌痉挛；肛管狭窄可有瘢痕，不能伸入手指；而肛门梳硬结是肛管紧缩张开困难，老人如有肛门失禁，应想到有肛门梳硬结存在的可能。
        6．治疗  轻者可先用非手术疗法，便后、睡前用硝矾洗剂等熏洗坐浴或热敷；定时排便，少吃泻药，保持成形软便。如效果不佳，反而加重，常需手术治疗。
        (1)肛门梳硬结切开术，也叫内括约肌切开术：即在肛管后部稍偏一侧，纵行切开肛管皮肤，上超齿状线可见灰白色肛门梳带，将其完全切开，肛管即刻松弛；下超白线2cm，有时切开外括约肌皮下部，以便引流，如有其他合并症也同时切除。术后肛管血流量增加，可促进纤维组织吸收。伤口由底部向上逐渐长合。
        (2)内括约肌部分切除术：沿变硬的内括约肌下缘开一横切口长约lcm，将肛管黏膜在内括约肌前面分离，将外括约肌在内括约肌后面分离，切除一段内括约肌长约肛管圆周的1/4，宽1～15mm，伤口开放，填一凡士林纱条。
        (3)内括约肌侧切术：在肛门一侧、肛缘外侧皮下注射长效局麻药至内括约肌内及其内外两侧，使内括约肌由肛管黏膜和外括约肌分离。左示指伸入肛管摸清括约肌间沟，距肛缘lcm处切开长约lcm放射状切口，将血管钳伸至括约肌间沟向上、向内将内括约肌从肛管皮肤分离，并由外括约肌钳夹内括约肌下缘，再用一钳向上将肌分离直到齿状线，然后牵出切断，勿损伤外括约肌。如有出血，压迫数分钟止血，伤口开放，外盖敷料。 
        参 考 文 献
        [1]徐美章.76例直肠肛门恶性肿瘤误诊原因分析[j].中国临床医生,1998年11期.
        [2]常正.肛管周围疾病术后并发症的防治[j].中国实用外科杂志,2001年11期.