【关键词】  精神病；风险；护理

    由于精神病病人的特殊病情，精神科护士在工作中受伤比例之高、受伤程度之深令人触目惊心：有的在给病人输液时眼睛被刺瞎；有的在护理病人时被病人咬伤；有的在接诊病人时被病人砍伤等。处于高风险环境中的精神科护士应当如何正确规避这些职业风险，既保障自身安全，又保障病人的安全，成为广大护理工作者普遍关注的问题。本人针对精神科临床护理工作中存在或潜在的风险因素进行分析,提出防范措施,提高护士的应对能力,有效规避高风险的发生。

　　1  精神科护理工作高风险因素分析

　　1.1  护士自身面临的风险因素

　　1.1.1  护士人身安全的风险 

　　很多家属不理解，认为专业医生护士怎么会看不出病人的发作征兆并及时加以控制呢？他们不清楚精神病人在急性期和慢性期人格改变时多有冲动行为，而精神科药物治疗起效最快也需要2周～4周，对某些年龄较大、病情复杂的病人，在用药上更为谨慎，通常是逐渐加大药量，这样药物起效时间就更慢。在药物治疗起效前，什么冲动行为都可能出现，这些行为大多不可预测。抑郁症病人有时内心情绪隐藏得很深，不易察觉，对其冲动性行为更难以预测。

    “我记得两年前外地就有两位精神科医护人员被病人打死，其实他们已经用生命证明了病人的冲动是无法预测的。wwW.11665.cOm”

　　1.1.2  护士多重风险的因素 

　　事实上，精神科医护人员所面临的人身安全风险还仅仅是冰山一角。精神科临床护士还面临特殊法律责任风险、医疗风险等多重风险。

    特殊法律责任风险，是精神科临床护理工作最与众不同之处，也是最令人困惑的地方。精神病病人在症状支配下会做出常人难以想象的事，造成各种意想不到的严重后果。但家属往往认为把人送到医院就万事大吉，一旦出事往往首先认为护士没有起到很好的监护责任，一纸诉状告到法院，要求赔偿。北京崇文区精神病防治所就发生了一起精神病人将病友眼珠挖出的恶性事件，伤者家属向法院提出了高达数十万元的赔偿要求。对此，不少医护人员发出这样的疑问：“精神科病房究竟是治病的地方，还是看管病人的地方？精神病人在医院里出现意外，或是肇事肇祸，责任该由谁来承担？”
   
　　医疗风险是精神科护士随时可能面对的又一风险来源。突出表现在遇有躯体疾病伴精神障碍的病人入院时，由于大部分病人缺乏自知力，否认有病，拒绝住院，对入院检查极不合作，又不能客观叙述自己的感受。这就需要护士具有较为全面的理论知识和综合分析判断能力，果断地采取相应措施。在日常护理工作中，部分精神科护士往往只重视精神症状的观察，而忽视躯体症状的观察，待到躯体症状明显时，病情已较严重，为治疗带来一定的难度，甚至导致意外事件的发生。另外，由于专科知识有限，在病情观察时缺乏预见性护理思维，无个体针对性，无重点观察的护理问题，而是千篇一律，致使发生致命的并发症时才采取对策，此时已措手不及。因此，认真细致、准确及时的观察躯体状况，在精神科护理中显得尤为重要。所以加强对新入院病人躯体状况的观察，是规避精神科医疗风险的发生、提高护理质量的重要环节。

　　1.1.3  有章不循或“慎独”精神欠缺引发的风险

　　护士是医疗护理活动的直接实施者，也是护理水平与护理质量的集中体现者，护理活动中的各项规章制度以及护士自身素质是为病人提供优质服务的保证。因此，针对护理服务制订有多项规章制度如交接班制度、“三查七对”制度以及无菌操作规程和岗位职责等。如有章不循或“慎独”精神不够，则会造成责任风险。如精神科有自杀企图的重点病人未进行床头交接班而使病人发生自杀未能及时发现；输液或发药时未严格执行“三查七对”工作而给病人输错液体或发错药；夜班护士进行无菌操作时不戴口罩和不坚守工作岗位等。

　　1.2  病人自身面临的风险因素

　　1.2.1  自杀、自伤的风险因素

　　病人处于明显的抑郁、焦虑或在相应的幻觉妄想的支配下，极易发生自杀、自伤。另外，病人在无自知力时，不承认自己有病，往往采取拒药、藏药行为，作为日后自杀的工具，临床上有自杀、自伤行为的病人表现是多种多样的，目的只求结束生命，损伤身体或拒绝治疗和护理。

　　1.2.2  面临来自其他病人伤害的风险因素 

　　处于一个群体里面接受治疗护理的病人，其精神表现是丰富多彩的，特别是那些精神运动性兴奋的病人及受幻觉妄想支配的病人具有非常大的危险性，由于他们自知力缺失，自控能力差，易激惹，在兴奋冲动时，不仅给自己造成伤害同时伤害周围的其他病人，后果严重的是在其症状未得到控制或缓解时，可造成连续发生他伤事件。

　　1.2.3  护理措施及技术对病人造成风险因素 

　　护理人员专业技术不过硬或责任心不强给病人带来的风险是很多的。如发错药、打错针或各项操作不熟练，给病人造成伤害，另外，在采取各项护理措施时，由于未注重病人的身体情况和承受能力，造成病人出现各种各样的伤害，如在约束兴奋躁动病人时，造成病人肢体损伤、骨折或神经损伤，在给卧床病人喂饭时造成病人噎食、呛食等。

　　1.3  临床护理工作的其他主要风险因素

　　1.3.1  护理文件书写方面
 
　　护理文件不仅能真实记录对病人进行的护理活动过程，而且也是医疗纠纷及进行医疗事故签证的重要依据，但由于有些护士在书写护理文件时，不按照病人的实际情况书写记录，医护相符性差，内容不连贯,　重点不突出,　擅自涂改、记录不及时等，增加了护患纠纷的风险。

　　1.3.2  医嘱执行方面 

　　护士是医嘱的执行者，同时也是医嘱是否正确的监督者，这就要求护士必须具有较高的临床用药及护理知识，严格按照要求处理各类医嘱，不给自己和病人带来风险。

　　1.3.3  履行“告知”义务方面 

　　护理病人时对可能出现的风险告知较少。护理行为具有两重性，一方面，帮助病人恢复健康，另一方面，在给病人做检查、治疗等过程中存在着对病人的侵权行为。例如，在进行特殊护理操作时，没有考虑到维护病人的知情权；对于实行保护性约束的病人，约束前应将约束的目的和注意事项等真实情况告知病人或监护人，否则将侵犯病人的知情权。

　　2  规避护理风险的措施

    正确的规避护理风险，是在保护护理人员自身安全的基础上，最大限度地保护了病人的安全，只有将护理风险降到最低，才能够保证护理技术服务的有效性和安全性。具体措施如下。

　　2.1  增强护理人员的风险意识  

　　先加强护理人员风险防范的教育，强化护理人员的风险意识，对护理人员进行持续护理教育和风险意识培训，不断增强护理人员的责任感和诚信度，增强护理人员的法律意识，提高护理人员防范护理风险的能力。美国、日本等发达国家非常重视护理风险教育，除正规教育途径外，对已发生的风险事件也当作教育素材，利用它向护理人员进行风险意识教育，吸取教训，防患于未然［1］。

　　2.2  强化“慎独”精神，增强团队意识 

　　强化“慎独”精神，是落实各项护理措施的重要保证。教育各级人员认真坚持工作原则，实事求是，明确自己的职责，及时汇报、请教，对于工作中出现的失误，不论问题大小都要及时汇报，不可隐瞒情节或自作主张处理，以赢得补救的时间或措施；另外，护理工作具有连续性等特点，若发生上班有遗漏的工作内容，要及时弥补，增强团队协作精神。

　　2.3  完善管理制度，改进护理流程 

　　建立健全各项管理制度是控制风险的源头，严格执行各项规章制度是防范差错事故的保证，有效的护理管理制度和护理管理规范是护理人员的行动指南，是护理人员的工作准则，是规避护理风险，保证病人得到安全及高质量护理的前提。强化和改进各项规章制度及操作规程，特别是要改进护理风险报告制度，定期组织护士学习，要求护士对各种应急风险预案熟练掌握，对各项护理工作流程了如指掌。 对容易发生问题的时间和环节应加强管理，如针对节假日和双休日发生护理差错概率高的特点，增加护士长白天或夜晚查房，及时了解和解决科室工作情况，使各项制度 和操作流程落到实处。

　　2.4  增进护患沟通，建立抵御风险的共同体 

　　不可否认，护理工作是一种高风险的职业，仅靠护理人员的努力是不够的，还需要病人及家属的理解与配合，护理人员在工作中应做到事先告知，让病人理解，既然要接受医疗护理服务，就要承担可能发生的、潜在的风险。因此护理人员在护理过程中要加强与病人及家属的沟通，维护病人知情同意权，将每项操作的目的、风险因素告知病人和家属，取得他们的理解，并在进行特殊治疗、护理、检查时要征得病人的同意，必要时可实行签字认可制度，使护患双方共同承担风险，建立抵御风险的共同体。

　　2.5  加强风险监控，狠抓落实是确保护理安全的保障 

　　加强护理风险监控，成立护理风险管理小组，在临床护理工作中把环节质量控制好，从根本上减少护理风险事件的发生，使各项制度落到实处，因此，将护理风险管理与质量控制紧密结合起来，让各级护理人员各尽其职、各负其责，定期检查、定期分析、及时反馈，重视事前控制，总结经验，防患于未然为护理安全提供有力的保障。

　　2.6  注重护理岗位培训 

　　岗位培训是降低护理风险的重要组成部分，也就是说在各级护理人员中开展岗位业务培训是非常必要的，只有使各级人员牢记和熟练掌握了各项法律、法规、各种规章制度、操作流程、质量标准以及各项护理新技术、知识、业务等才能有效的降低护理风险，提高病人的安全系数。

　　2.7  提高护理文书的书写质量

　　医疗护理文件作为诊疗护理的记录，是医疗、护理、科研、医院管理的重要工具，而随着《医疗事故处理条例》的实施，医疗护理工作面临着举证倒置的新形势，医疗文件又成为一种法律文件，而多数护理人员尚未充分认识到护理记录的缺陷在医疗纠纷中承担了不应有的本可以避免的法律责任，因此，应认真学习《护理文书书写标准》，强调培养护理人员深入病房细致观察病情的严肃性，认真的工作作风和实事求是的态度，使护理人员树立护理记录书写质量的意识，自觉的规范护理记录，同时也要在保证病人安全的基础上加强自我保护的意识，避免承担不必要的风险和责任。

　　2.8  提高法律意识，及时履行告知义务 

　　加强护士的法律知识教育是预防护患纠纷、减少护理不安全因素的有效手段。每个护士必须明确与护理工作相关的法律规定和义务，提高自我保护意识，依法从事护理服务。护士应懂得自己该做什么，如何去做，从而维护病人与自己的权益。提高护理人员护理风险意识，创建人人参与风险管理的氛围。护士在护理工作中要及时履行告知义务，主动介绍环境和住院制度及注意事项，告知病人有关治疗、检查可能存在的风险，教会病人如何配合治疗并及时进行健康宣教，以满足病人及家属知情的需要。护士应尊重和保护病人的隐私权，使护理服务更加人性化。

　　3  小结

    护理工作具有连续性、动态性和直接性，因而在医疗活动中与病人接触最多，发生错误的概率也较高，因此，有效地规避护理风险，建立健全护理风险管理机制，不断强化护理人员防范风险的意识，才能真正为病人提供安全、有效、优质的护理服务。

【参考文献】
  　　［1］戴青梅,陈丽英.护理风险管理研究进展［ｊ］.中国护理管理，2006，6(8)：37.