【关键词】 血液透析;肱动脉穿刺;护理
血管通路是肾功能衰竭维持血透所必须具备的前提条件，在临床工作中，难免会遇到动、静脉内瘘阻塞及人造血管反复栓塞[1]，静脉留置导管插管失败或合并感染，而建立血管通路是一个相当困难的问题。桡动脉、足背动脉又无法达到满意的血流量，我中心利用肱动脉与周围静脉建立血管通路行血透治疗，现将护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共3例，男2例，女1例，平均年龄40岁。3例患者均为终末期肾衰患者，且因高凝或血管狭窄致内瘘或人造血管闭塞，静脉置管合并感染而无法手术建立血管通路。故用肱动脉穿刺共计770次，维持血透10~30个月，血流量可达180~250 ml/min。
1.2 用物准备 透析液、预冲透析管路、16号透析穿刺针、透析专用止血带2条，透析机处于准备状态。
1.3 方法 患者均选择左或右上肢肱动脉末端(肘窝部)为穿刺点。操作时，患者将被穿刺的上肢伸直，在其肘下垫一棉垫，使肘部处于平直状态，然后被穿刺的局部及操作者左手中食两指尖端用络合碘消毒(不戴橡胶手套)。操作者先用左手中食两指尖端扪及肱动脉端搏动处，根据肱动脉末端是否左右滑动而采取以下3种不同的穿刺法：(1)对肱动脉末端不左右滑动者，操作者以左手中食两指尖端平行顺着动脉走行方向固定在动脉上，压力以刚能触及动脉搏动为止，以防指尖压力过大压瘪动脉，影响穿刺，两指尖端的距离以11.5 cm为宜。WWW.11665.cOM右手持穿刺针在左手中食两指尖端之间与皮肤成45°角缓缓进针，一旦见到穿刺针后面的胶管内有动脉血搏动，则停止进针(以防穿透动脉壁)，此时轻轻抬起左手食指尖端，中指尖端保持原姿势及压力不变，同时右手将穿刺针缓慢压平，顺着肱动脉走行方向向前进1~1.5 cm，然后用胶布固定穿刺针，动脉穿刺成功;(2)如肱动脉末端左右滑动明显，则左手中食两指尖端平行将动脉朝一侧方向稍推动并保持两指尖端在这一位置不动，使滑动的肱动脉末端固定在新的位置，然后右手持穿刺针紧贴左手食指尖与皮肤成45°角并缓慢顺着肱动脉走行方向过针，以后的程序同(1);(3)如肱动脉末端左右滑动明显，则左手中食两指尖端分别固定于肱动脉末端的两侧，使其不滑动，然后右手持穿刺针，穿刺针与皮肤的夹角及进针方向同(1)。需注意的是采用后两种方法穿刺肱动脉，右手持针穿刺成功前，左手中食两指尖端要在固定肱动脉的位置保持不动，静脉回路采用上肢正中静脉或足部大隐静脉，因为静脉穿刺时需扎止血带，所以肱动脉穿刺一般均在上肢静脉穿刺完毕后进行。
2 护理
正确掌握肱动脉的解剖位置是穿刺成功的关键之一，由于肱动脉外侧是神经，内侧是肘正中静脉，要求穿刺者必须具备精湛的穿刺技术水平，穿刺准备，如碰到神经患者常有触电感染，此时应持针头往外退出，必要时，先让患者休息数分钟，再行穿刺，否则易产生肢体麻木等不良后果。
向患者解释穿刺目的、意义、方法、优越性及注意事项，尤其是穿侧上肢禁止活动。消除患者恐惧和思想顾虑，从而消除不良情绪，使其处于最佳心理状态。
透析过程中加强巡视，观察血流量是否充足，穿刺成功数分钟内出现的血流量不足，通常系针尖位置不当或血管暂时性痉挛所致，前者适当调整针尖斜面方向即可，后者可暂不急于上机，给予局部热敷、保温，必要时应用血管解痉药，待血流量改善后再行血透，血透开始1 h左右出现的血流量不足，大多与超滤脱水所致的低血容量有关，此时血流量可从80~100 ml/min逐渐增加，并酌情给予生理盐水100~250 ml，待血压回升后血流量即可恢复，如血透前血压偏低，经扩容血流量亦能达到血透之要求。不合作者可专人看护穿刺上肢，以防活动引起血肿，如皮下血肿轻微，应观察肿胀范围有无扩散，若局限，不影响血流量，可暂不做特殊处理;如肿胀剧烈，则应立即拔针，并压迫穿刺点，同时用50%硫酸镁湿敷，并建立其他部位的血管通路，密切观察生命体征，如有不适及时解决并报告医师对症处理。
避免肱动脉炎及局部炎症发生： (1)穿刺前严格检查穿刺针包装有无漏气、破损及有效期、穿刺针一次性使用;(2)透析前用肥皂清洗两上肢;(3)穿刺部位用络合碘消毒、范围大于5 cm;(4)提高肱动脉穿刺成功率，力求一针见血;(5)透析完毕，24 h后常规热敷穿刺部位，3~4次/d局部敷以药物以促进血管恢复、避免出现硬结、消除炎症。
透析结束时，找准穿刺点、用无菌纱布叠成3 cm×4 cm×3 cm的小纱布块，置于动脉穿刺点上力度适中，而后再用透析专用止血带扎紧，并用手按压15~30 min，无渗血方可离开透析室，并嘱其适当抬高上肢，保持局部清洁、干燥以防感染，如指尖发紫或感疼痛，可稍放松，动脉穿刺点包扎7~8 h左右可松懈，视情况5 h左右可适当放松，静脉穿刺点一般是3~4 h可松懈。
3 结果
这3例维持血透患者1例使用左上肢肱动脉，2例使用右上肢肱动脉，被穿刺的局部肱动脉(每次穿刺均在同一个穿刺点)均形成了花生米大小的假性动脉瘤，均无局部感染、神经受压症状及出血或血管闭塞现象，并且仍在很好的继续使用着，所有患者透析时血流量均可达到180~250 ml/min，而且流量稳定，可保证血透顺利进行，每次透析4 h。
4 讨论
与深静脉置管术相比，肱动脉穿刺操作简便、节约时间，减轻了医务人员的工作量，且为患者节约了费用，受到了患者的好评。深静脉置管术最常见的并发症是导管内血栓形成，感染、血流量不足、导管脱落等并发症[2]，而在操作过程中我们严格无菌操作、术中加强巡视、下机后注意加压包扎、24 h后给予热敷，有效地减少了血肿形成及硬结等并发症的发生。
虽然肱动脉直接穿刺也存在不足之处，如疼痛、皮下血肿、肢体麻木等，但因其血流量好，易于固定和观察，对末梢血管条件较差的患者来说，也是一种较理想的选择。根据近几年用该方法进行维持血透的体会，只要按上述操作要求穿刺肱动脉成功率是很高的，并且在经过多次的穿刺局部形成假性动脉瘤后，穿刺更加简单和安全，无任何副作用发生，关键是拔出穿刺针后穿刺点局部必须加压压迫以防局部出血形成血肿。
【参考文献】
1 胡慧娟.血透患者动静脉内瘘护理体会.郴州医学高等专科学校学报，2002，1.
2 王国荣，侯军.透析患者长期留置导管的并发症及护理.齐鲁护理杂志，2005，11(8)：1126-1127.
