【摘要】 目的 交流探讨crrt治疗应用于白血病患者的护理。方法 对1例白血病危重患者应用crrt治疗，重点对患者严格无菌操作，严密观察病情，做好各种护理，及时发现并协助医师处理并发症。结果 经crrt治疗后，生化示异常指标较治疗前好转，水肿减轻，由于病情危重，费用高，家属放弃治疗。结论 crrt治疗对白血病危重患者有一定疗效。
【关键词】 白血病;crrt治疗;护理体会
连续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy，crrt)是以缓慢的血液流速和透析液流速，通过弥散或对流，进行溶质交换和水分清除的血液净化治疗方法的统称[1]。本疗法在伴有肾功能衰竭或多脏器功能衰竭的危重患者的抢救中应用日益广泛。现将1例白血病危重患者应用crrt治疗的护理体会介绍如下。
1 资料和方法
1.1 病例资料 患者女，79岁，因“反复发热，伴意识障碍20天，肢体活动障碍2天”入院。患者呈昏迷状，全身水肿，双肺呼吸音未见，双肺底湿啰音，腹胀，移动性浊音阳性，无尿。pet示：血液系统肿瘤，肝脾骨髓浸润，脾坏死，脑梗死，多发性浸润，胸腔积液，肺不张。骨髓检查示：骨髓象增生明显，出现“裂孔”现象，淋巴细胞白血病。外周血液检查：wbc 3×109/l，rbc 3.4×1012/l，plt 45×109/l，k+3.03 mmol/l，na+ 147.8 mmol/l，cl-109.2 mmol/l，bun 24.02 mmol/l，tp 32 g/l，tbil 52.2 μmol/l，ldh 1 237 u/l，lac 0.89 g/l等。www.11665.Com诊断：(1)淋巴细胞白血病;(2)ⅰ型呼吸衰竭;(3)肾功能衰竭;(4)低蛋白血症;(5)低钾高氯高钠血症。遵医嘱予化疗、抗感染、止血、成分输血、氧疗(无创呼吸机通气治疗)、营养支持及crrt等对症治疗。
1.2 方法
1.2.1 设备与材料 baxter型crrt机，av600s血虑器，baxter配套血液滤过管路，福尼亚cvc-2型中心静脉穿刺包。
1.2.2 置换液 根据生化结果遵医嘱及时调整置换液，见表1。表1 置换液调整
1.2.3 血液通路 右股静脉穿刺留置双腔导管。
1.2.4 抗凝方法 第一次治疗时未用抗凝，该患者治疗易发生堵管，第二次开始用(ns 48 ml+肝素1.25万u)50 ml注射器，0.5~1 ml/h抗凝。
1.2.5 治疗模式 持续静-静脉血液滤过模式(continuous venous-venous hemofiltration，cvvh)。
1.2.6 治疗方法 连续13 h行crrt治疗。表2 13 h行crrt治疗
2 结果
经crrt等治疗13 h后，生化示k+3.63 mmol/l，na+145.6 mmol/l，cl-101.3 mmol/l，bun 24.16 mmol/l，tp 48g/l，tbil 41.2 μmol/l等异常指标有所好转，水肿减轻，患者肾功能有一定程度恢复，但病情危重、费用高，家属放弃治疗。
3 护理
3.1 严密监测生命体征及病情 该患者为危重患者，生命体征不稳定，在crrt治疗过程中随时会出现意外。治疗过程中必须严密观察患者生命体征和病情变化，根据病情、血压、心率、呼吸变化调节超滤速度、血流速度及滤出液，使心血管系统保持稳定，特别在上机治疗初，要严密监测血压和cvp的变化。还要密切监测生化及血气指标，以便调整置换液如碳酸氢钠等溶液的浓度，防止出现电解质紊乱及酸碱失衡;注意患者的血氧及呼吸情况和面罩的松紧情况，有无漏气，根据呼吸和血气情况及时调整呼吸机参数[2]。
3.2 严格执行无菌操作原则 该患者为白血病患者，wbc低，plt低，抵抗力低，易发生感染，且任何感染都会加重病情。在一般操作和crrt治疗(深静脉穿刺、导管连接、冲管、配置置换液、更换置换液等)时，要严格遵守无菌操作原则，避免混入细菌和致热原而加重病情。
3.3 静脉穿刺留置导管的护理 深静脉置管易并发感染和败血症，也易发生堵管，留置导管护理的质量影响导管留置的时间，同时也关系到crrt治疗的时间[3]。穿刺成功后固定好导管，再次用碘伏消毒穿刺点及周围，并用无菌纱块包扎穿刺点，在治疗中密切观察穿刺点有无出血，周围有无红肿等，并及时消毒更换纱块，异常情况及时报告医生。用0.1%肝素钠每支8~10 ml封管，防止血液回流至导管堵塞，行crrt时，先将导管内的肝素液抽出，并确认深静脉导管通畅。连接静脉留置导管和血液滤过导管时，要严格消毒连接处，连接好后用无菌治疗巾包住连接处。治疗结束也要封管。
3.4 血液通路的护理 血管通路是患者的生命线，做好管道护理非常重要。预冲管路前，关闭支路的夹子，打开所有主管道的夹子。在预冲管路时可用含有肝素5 000 u/l的生理盐水预冲滤器及管路，预冲时可轻拍滤器，尽量排尽空气，气泡在体外循环中，是导致溶血的一个重要因素。治疗开始之前将肝素液排出。在治疗过程中要保持导管通畅，防止管道挤压、反折、脱落、断开，保持血路通畅是行crrt的关键。帮助患者翻身时，要松开管路固定的地方，确保管路的长度，防止牵拉致静脉留置导管脱出和管路脱开。当帮助患者改变体位后，应仔细观察，插管肢体严禁受压，一旦出现机器报警，可能是管路折压或深静脉置管内口紧贴血管壁所致，应检查管路、调整患者的体位。及时更换置换液，防止空气进入管道，在治疗中有空气进入，返流室和除气室的液面下降，若液面过低要及时调整，立即用注射器在分支抽出气体，以免空气进入滤器和管路，引起凝血。crrt治疗一般每8 h更换管路和滤器，但该次治疗容易发生堵管，每4~5 h堵管一次。堵管后要及时冲管回血，并密切观测血压、心率等。做好封管工作，注意无菌操作。
3.5 液体的监测和管理 该患者严重水肿，胸腔和腹腔大量积液，而且在crrt治疗时需要补充大量置换液，并将大量废液排除，所以对液体的监测或废液的处理等问题主要通过护理人员进行。在治疗过程中，应正确记录每小时输入、排出液量及尿量，根据患者的输液量及体液潴留的情况计算出超滤速度，严密监测每小时超滤量，及时调整超滤速度，以防脱水过多或脱水不足导致肺水肿、心衰等并发症。并根据生化结果遵医嘱及时调整置换液电解质的含量，防止电解质失衡。因此正确的液体平衡评价是一项重要护理措施。
3.6 机器的监测和护理 从开机、管路连接、参数设置和调整、监测到结束治疗撤机都需要护理人员操作，而且barter型crrt机为全自动机器，其超滤速度、血流速度、温度等各项数据可在屏幕上显示，由于机器较灵敏，出现问题会报警，护理人员应能及时解除故障、调整机器，这就要求护士能够熟练掌握该机器原理、性能、操作规程。
3.7 出血的观察和护理 该患者plt极低，且crrt治疗时应用了抗凝治疗，所以进行crrt时比一般疾病血液透析更容易发生出血倾向。应严密监测凝血功能和act的变化。密切观察患者面色、心率、皮肤黏膜、股静脉穿刺处有无出血征象，大便性状，尿色，各种引流液的颜色、量的变化，注意神志及瞳孔，有无脑出血的倾向。
3.8 基础护理 (1)该患者呈昏迷状，严重水肿，而且有出血的危险，必须做好皮肤护理，保持床单位整洁干燥，定时翻身。(2)必须做好口腔护理，防止损伤，观察牙龈、口腔黏膜有无出血和感染，有异常情况及时报告医生，并及时处理。(3)做好会阴护理，预防感染，并及时处理好大小便，防止刺激皮肤和污染股静脉穿刺处及导管。
4 讨论
该患者在行crrt治疗中易发生堵管，经过仔细观察，管路堵塞的征兆有:(1)crrt机器经常报警，机器显示静脉压及跨膜压逐渐增高;(2)管路中血液颜色变深，可见血液沉积;(3)滤器中有可见的暗黑色条纹;(4)滤器两端盖出现血凝块。
该例白血病患者行crrt治疗易发生凝血堵管的机制有：(1)血液通路和滤器启动凝血系统;(2)在治疗过程中补充凝血因子：血浆、凝血酶原复合物等，并输注血小板、白蛋白等导致凝血异常;(4)血液超滤后血液浓缩;(5)肝素诱导的凝血异常：crrt治疗时使用肝素可诱导血小板减少和血小板功能异常，致使凝血;(6)血肌酐和尿素氮升高使骨髓巨核细胞祖细胞dna低倍体复制能力减低、细胞分裂及成熟受抑，造成畸形巨核细胞，所产生的血小板活性降低，数目减少。诸多因素导致血液系统紊乱，在crrt治疗时发生凝血堵管率就高。
白血病危重患者出凝血功能严重异常，在行crrt治疗的同时我们如何使用抗凝剂达到防凝血堵管、在治疗中我们如何应用止血药物及血液制品预防出血倾向，如何使二者达到一个比较平衡的水平，以及在治疗过程中的护理和监测仍是我们需要探索的问题[4]。目前，crrt治疗是icu中一项比较新的治疗技术，其在治疗危重患者方面有广阔的应用前景，但在重症患者的治疗中，有关抗凝方式、药物使用及剂量的调整、凝血堵管征兆及诱发凝血堵管的原因等问题也有待于进一步研究探讨。
【参考文献】
1 莫国华.危重患者连续性肾脏替代治疗的护理探讨.中华现代护理学杂志，2005，2(7):26-27.
2 田淑侠.连续性肾脏替代治疗在多学科危重患者中的应用及护理.中华现代护理学杂志，2009，6(12):31-32.
3 蒋莉.连续性肾脏替代治疗对多功能脏器衰竭的护理对策.中华现代临床护理学杂志，2008，3(7):14.
4 石宏斌，唐丽萍.糖尿病肾病血透患者凝血参数变化与相关并发症分析.中国热带医学，2008，8(8):37-38.
