注射盐酸柔红霉素渗漏的处理及护理
【关键词】 盐酸柔红霉素；渗漏；局部组织坏死
静脉注射盐酸柔红霉素是治疗小儿急性淋巴细胞性白血病的重要手段之一，盐酸柔红霉素属于发疱性强刺激性化疗药物，由于血管条件或操作等多种因素影响，化疗时会发生渗漏（其外周静脉外渗发生率是0.6%～6%［1］），一旦发生渗漏治疗不及时极可能引起局部组织坏死，损伤肌腱和关节，造成肢体功能障碍［2］。因此，做好静脉注射盐酸柔红霉素后渗漏的预防和护理显得尤为重要。
1 资料与资料
1.1 一般资料
我院自2004年1月至2009年12月血液病房住院的急性白血病患儿63例，其中男36例，女27例；年龄1～13岁，平均年龄6.9岁；治疗期间共注射盐酸柔红霉素475例次，其中发生不同程度外渗18例。我科对18例静脉注射盐酸柔红霉素发生不同程度外渗的患儿进行了观察并及时处理，其中一期5例次，二期12例次，3期1例次，出现了浅层组织坏死，溃疡形成并累及肌层，深部组织受累。经精心护理，大多数患儿静脉外渗控制在二期以内，无致残及功能障碍者发生。
1.2 静脉外渗的临床分期、表现和分型
一期(局部组织炎性反应期)：见于早期,局部肿胀、红斑、持续刺痛;二期(静脉性反应期)：见于渗漏后2~3 d,沿静脉走向条索状肿胀、发红,引起淋巴结肿大、疼痛,可出现发热;三期(组织坏死期):浅层组织坏死,溃疡形成,累及皮下肌层,甚至深部组织结构受累。www.11665.coM方泽琼［3］报道,临床上可将其分为3型,其发生率红热型14.28%,栓塞型78.58%,坏死型7.14%。
2 护理
2.1 早期处理
一旦发现或怀疑渗出立即停止输液，利用原针头接无菌注射器进行多方向强力抽吸，尽可能将针头及皮下水疱液吸出。
2.2 局部降温
使用循环冰水的冷垫，冰垫等，在外渗后24～48 h内进行，每15分钟更换1次。实验证明,渗漏初期4~6℃水冷敷效果优于中药湿敷,且早期不可热敷［4］。可促进局部血管收缩,减少皮下组织对药物的吸收,减弱药物对正常组织细胞的破坏力,限制损伤范围［5］。我们的经验也证实了这一点，多数患儿通过早期处理、局部降温2～3 d内将渗出得到了控制。
2.3 热敷
发生渗漏24 h后可用50%硫酸镁湿热敷,有消肿止痛的作用。一般温度为40~ 50℃,40 min/次,间隔30 min后再敷第2次,5~6次/d。方泽琼［3］提出,先用“频谱”红外线照射局部30 min后再湿热敷效果较好,硫酸镁的温度63~67℃。
2.4 局部用药
柔红霉素外渗时常采用:普鲁卡因(利多卡因)+地塞米松渗漏部位皮下注射;99%二甲基亚砜1.5 ml涂于外渗区皮肤,3~4次/d,连用1~2周( 特别适用于蒽环类抗癌药物外渗)有效率100%［6］，reeves［4］认为二甲基亚砜局部外敷可缩短外渗损伤的病程。局部封闭治疗前要严格消毒,防止感染发生,注射药物时应随时抽回血,防止注射到血管内。注射的深度要适宜,约为针头长度的2/3。李姗［7］提出,用8.4%碳酸氢钠5 ml加地塞米松4 ml局部静脉注射,外渗部位，多处皮下注射,可减轻炎症的方法有待进一步探讨。
3 讨论
3.1 注射部位的选择
注射前选择适当的注射部位，建立系统的静脉使用计划，选择最佳部位的血管。对于发疱性、刺激性药物不宜选择手背、足背小血管，应避开肌腱、神经、关节部位，以防渗漏后引起肌腱挛缩和神经功能障碍。注意保护大静脉，选择的静脉应交替使用，使损伤的静脉得以恢复。对造血系统肿瘤患者，因出血极易造成血管破坏，更应加强保护静脉。外周静脉穿刺困难者，有条件的可行经外用中心静脉导管置管术置管，经外周中心静脉导管置管术置管已成为输注刺激性化疗药物，杜绝药物渗漏且患者容易接受的一种方式［8］。
3.2 注射方法
负责输注化疗药物的护士必须经过专门训练，掌握化疗药物的特性，避免操作中机械性损伤和反复穿刺，避免使用同一静脉的远端，提高穿刺成功率。穿刺成功后正确固定针头，避免针头滑脱或刺破血管壁，拔针后准确按压针眼２～５ min（有出血倾向增加按压时间）。在输入盐酸柔红霉素之前，对血管进行正确判断（血管位置、回血情况、静脉是否通畅）。同时将判段结果告诉患者家属，使其确认静脉穿刺是成功的，当药物渗漏，患者不能正确面对，减少对护士操作的误解。
3.3 正确使用药物
掌握盐酸柔红霉素的给药方法、浓度、及输入速度。不能用含有药物的针头直接穿刺血管或拔针，应先输入0.9%氯化钠溶液确认有回血，无渗漏后再输注盐酸柔红霉素，输注期间应密切观察回血情况，局部有无疼痛等，输注完毕用0.9%氯化钠溶液冲洗，使输液管中药液全部输入。联合用药时应先了解药物刺激性的大小，有无配伍禁忌，2种化疗药物之间用0.9%氯化钠溶液快速冲洗。输注盐酸柔红霉素时，护士必须在床边密切监护直至药物完全输入体内。药液浓度不宜过高，给药速度不宜过快，避免血管在短时间内受强刺激从而出现损害。
3.4 加强患者宣教，争取患者配合，加强观察力度
对患者宣教是防止药物外渗的关键，输入前对患者及家属进行有针对性的宣教，如药物渗漏的原因，引起组织损伤的可能性以及渗漏的处理措施进行全面宣教，提高患者自护能力，特别是初次用药时更应做好患者及家属的解释工作，以消除恐惧心理，争取患者配合。首先让患者了解药物外渗可能造成组织损伤，并签订化疗同意书，提高用药期间的警惕性，尽量让患者床上排便，减少其活动范围及幅度，即使要活动，需用正确的方法或医护人员指导下进行，如穿刺局部出现异常感觉、疼痛、肿胀时应及时告知护士，并立即关闭输液开关。输注盐酸柔红霉素时，护士要有高度责任心，增加巡视，仔细观察穿刺局部有无红肿、液体滴入不畅等渗漏现象，详细询问患者有无肿张、疼痛等不适，及早发现渗漏先兆，及时处理。
【参考文献】
1 jordan k，grothe w,schmoll hj.ertra vasation of chemotherapeu ticagents:prevention and therapy.dtsch med wochenschr,2005,20:3337.
2 任华益主编.临床实用肿瘤药物手册.第1版.湖南：湖南科技出版社，1998.131.
3 方泽琼.静脉滴注柔红霉素引起静脉炎的临床护理观察.当代护士，2003,5:46.
4 reeves ｄ．ｍanagement of anthracline extravasation injuries.ann pharmacother,2007,41:12381242.
5 李清华.柔红霉素渗漏的预防及护理.山东医药，2004,44：52.
6 董桐俊.化疗药物外渗漏的护理.现代中西医结合杂志，2002,20:771.
7 李姗.化疗药物外渗的防护进展.护理研究，2004,18:1981.
8 冉启志.经外周置入静脉中心静脉管的应用及并发症防治.黑龙江护理杂志，2002,6：4.
