产后出血是指胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者，是分娩期严重并发症，居导致我国孕产妇死亡原因的首位，通过积极治疗，其中90%产妇可以避免死亡。积极治疗及预防产后出血是降低孕产妇死亡的一个很重要的措施。引起产后出血的原因依次为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍，产后出血的治疗原则是针对病因，迅速止血，补充血容量纠正休克及防止感染。近年来，药物及手术治疗产后出血有了很大发展，特别是手术治疗方面。
    1  产后出血的预防
    1.1 重视产前保健，加强孕前及孕期保健工作，对有凝血功能障碍和可能影响凝血功能疾病的患者，应积极治疗后再受孕，必要时在早孕时终止妊娠。对有产后出血高危因素患者，如前置胎盘、巨大胎儿、羊水过多、子宫手术史、子宫畸形、妊娠期高血压疾病、妊娠胆汁淤积综合征(icp)、胎盘早剥、高龄产妇、多次妊娠及以前曾有产后出血病史者要加强产前检查，提前住院。
    1.2 严密观察及正确处理产程，经阴道分娩的产妇，第一产程合理使用宫缩药和镇静剂，注意产妇饮食，防止产妇过度疲劳及产程过长。第二产程认真保护会阴，正确指导产妇屏气及使用腹压，避免胎儿娩出过快，进入第二产程后静脉推注10%葡萄糖10ml +10%葡萄糖酸钙10ml，5min以上推完，可使产后2小时出血明显减少[1]。WWw.11665.cOM选用不同途径应用米索前列醇片可以有效的预防产后出血，如舌下含化、口服、直肠给药等，胎儿娩出后立即应用，剂量为400～600μg [2-3]，因该药不会升高血压，因此特别适合妊娠高血压病的病人[4]。对于icp患者，从产前1周至产后1周补充维生素k，可减少产后出血的发生[5]。
    2  产后出血的治疗：产后出血的治疗为止血,补充血容量,纠正休克,预防并发症及防治感染,关键时止血
    药物治疗：近年来药物治疗产后出血除常规的催产素及麦角新碱外，米索前列醇衍生物在产后出血的治疗也有了很大的进展。
    2.1 宫缩乏力引起的产后出血，常规治疗方法是按摩子宫，催产素20u子宫体直接肌肉注射，或20u催产素加入平衡液500ml中静脉滴注，滴速40-100滴/min。产后应用催产素也可以肌内注射、宫颈注射。切忌无限加大催产素的剂量，大剂量催产素可引起血压升高 ，使冠状动脉收缩。
    2.2 前列腺素衍生物的应用
    2.2.1 米索前列醇是一种前列腺素el(fgel)的衍生物，吸收后转化为有活性的米索前列醇酸，有强烈的子宫收缩作用，而且能增加子宫收缩频率，且不影响血压、不增加心血管系统的负荷[2]。米索前列醇给药途径主要为口服、舌下含化、直肠给药、阴道上药等途径。该药作用迅速,作用时间长, 临床使用方便, 主要经粘膜吸收。肖敏[6] 报道，对89例因子宫收缩乏力致产后出血的产妇在采用缩宫素治疗不理想时予米索前列醇舌下含化。结果 89例产妇予米索前列醇后均在20分钟内宫缩加强,出血得以控制。米索前列醇还可宫腔内放置。oboro[7]报道1例37岁产妇，在家阴道分娩5d后，出现阴道大流血1d入院，出现发热及脉搏快，b超提示有胎盘残留，经抗炎、催产素及麦角缩宫治疗，清宫时检查无产道裂伤，阴道流血多，立即双手压迫子宫，准备行子宫次全切除时，索前列醇800μg置入宫腔内，并继续用双手压迫，结果出血得到控制，子宫切除得以避免。
    2.2.2 卡孕栓(carbopte) 化学名i 52甲基2pgf2α甲酯 ，是pgf2α衍生物，简称:p605(卡孕栓)。卡孕栓主要给药途径为舌下含服、阴道给药、直肠给药，李春华[8]报道：对38例宫缩乏力性产后出血的产妇在采取按摩子宫、缩宫素、麦角新碱治疗无效后,给予直肠放置卡孕栓1mg。结果:38例产妇直肠放置卡孕栓后在2min～10min内子宫收缩加强,出血被控制,无一例子宫切除。药理学和毒理学研究证实:该药在治疗剂量下对神经心血管、呼吸系统均无影响;急性毒性试验(药量相当于阴道给药的5.6倍)，连续3d，对血像，肝、肾功能，心电图均无影响。有作者报道使用卡孕栓对产妇血压及心律无明显影响，对产后出血量多的轻、中度妊高征患者使用卡孕栓1mg，在严密观察下未见血压升高 [9]。
    2.2.3 卡前列素氨丁三醇（h em abate），15- 甲基pg f2α，是缩宫药，又名欣母沛，1986 年在瑞典首先上市，为pg f2α衍生物，性质比较稳定，作用持久（维持8h），其兴奋子宫平滑肌的作用比pg f2α 强20～100 倍，可刺激妊娠子宫肌层收缩，子宫肌肉收缩可在胎盘部位发挥作用，具有刺激子宫收缩和扩张子宫颈的双重作用。毒副作用有恶心、呕吐、腹泻、体温增高、血压升高等。蒋美华报道[10]，对宫缩乏力所致的产后出血用常规方法治疗无效后,采用欣母沛宫体或宫颈注射,可间隔15min重复使用。结果:92名患者中,74例显效,14例有效,有效率为95.7%。
    2.2.4 其他药物
    2.2.4.1  10 %葡萄糖酸钙用法 产后发生宫缩乏力性出时，即在按摩子宫的基础上静注10 %葡萄糖酸钙10m1+50%葡萄糖注射液40ml ，5min推完，观察有无不良应。钙离子可维持神经肌肉组织的正常兴奋性时子宫及收缩的必要离子，钙离子还可以增加子宫平滑肌对宫缩剂的敏感性，作为凝血因子直参与胎盘床血栓形成。使产后2小时出血控制率达96.29%[11]。
    2.2.4.2  重组的激活vii因子 据bouwmeester等[12]报道用重组的激活vii因子治疗一严重产后出血病人，因宫缩乏力及阴道裂伤引起产后出血，经用子宫收缩药、缝合止血、结扎内动脉，行子宫次全切除、骨盆内填塞及输血等方法止血，无效后试用重组的激活vii因子止血，结果成功。 　
    3  手术治疗
    产后出血药物治疗无效后，可用手术治疗。既往临床上用的是宫腔填塞纱条，子宫动脉结扎及髂内动脉结扎。由于髂内动脉结扎术手术操作困难，而且血管结扎并不能完全阻断血流，仅使动脉压下降80 %～85 %，且盆腔侧枝循环很快建立其失败率高，有效率仅为42 %。并可有术中误伤输尿管及它并发症，故临床上大多首选子宫动脉结扎术，次选髂内动脉扎术。以往经以上处理无效后，为抢救患者生命，果断采用子宫切除术，近年来，随着动脉造影栓塞术、b-lynch子宫背带式缝合等新手术的不断开展，保留了妇女的生育功能，有利于妇女的身心健康。
    3.1 气囊压塞术 condous等[13]报道：在轻微止痛法或局部-全身麻醉下，用宫颈钳钳夹宫颈前后唇，把sengstaken-blakore食管导管超过气囊处切去导管的尾端，并经宫颈放入宫腔，并在食管气囊内注入70～300ml温热的生理盐水，直到腹部触及膨胀的气囊，子宫收缩好时停止。并轻轻牵拉食管管，使其位置固定。这时观察，宫颈口或sengstaken blakemo食管导管胃腔管无流血或流血很少，压塞成功。术后加强监护，并缓慢静滴催产素40u +5%葡萄糖注射液(8h滴完) ，并在24h内静脉用广谱抗生素，并做其他输血、补液等对症支持治疗。2/3病人在12h内拔除气囊管，最长的放置26h14min。在监护过程中，阴道出血仍多，血压下降、脉搏增快，说明该手术失败，则气囊管放气，采用其他方法治疗。
    3.2 动脉造影栓塞术  适应证：①经保守治疗无效的各种难治性的产后出血；②产后出血>1000ml，经积极的保守治疗仍有出血倾向者；③晚期产后出血一次达500ml，积极保守治疗仍有出血倾向者。禁忌证：①合并有其他脏器出血患者；②生命体征极度不稳定，不宜搬动的病人。手术方式用seldinger’s技术完成插管。产后出血的介入治疗有两种式可供选择，一种为经皮双髂内动脉栓塞术，另一种为双子动脉栓塞术，两者均属经导管动脉栓塞术的范畴，因目前我国选择介入治疗的产后出血患者多数为病情危重，陈春林等 [14]在14例严重产后出血的患者实施介入治疗，其中经阴道分娩后出血8例，剖宫产术后出血2例，剖宫产术后晚期出血3例，剖官产术后出血行子宫次全切除术后再出血1例。除1例患者外，其余13例均处于休克状态。14例患者均1次应tae治疗止血成功。手术时间为30～50min；术后3～10min阴道流血停止；术后第1～7天仅有少许血性恶露，子宫体按期复旧；随访时间最长60个月，最短2个月，未再出现异常出血，并均恢复正常月经，自测排卵正常；其中1例患者已再次分娩，母婴健康。并发症可归纳为3种：栓塞后出血、盆腔感染及血管造影术本身的并发症。介入治疗还可发生子宫坏死cottier[15]报道一产后出血的病人在行子宫动脉塞后，在术后出现流血过多及腹痛就诊，经超声及盆腔检查，显示子宫坏死，而于术后6个月行子宫次全切除术。

  3.3  b-lynch子宫背带式缝合  1997年lynch等报道子宫背带式缝合术式以来，陆续有作者报道，据艾文[16]等报道：对169例有产后出血高危因素的剖宫产患者行b-lynch子宫背带式缝合术，将子宫托出腹腔，在子宫下缘切口右侧中外1/3交接处，用1-0可吸收线从子宫切缘下3cm 处由外向内垂直进针，穿透子宫下段全层，从对应的上缘切口上3cm处出针，将缝线拉向子宫底部右侧中、外1/3交接部位于该处向子宫后面折返至右侧子宫骶骨韧带的上方，在相当于子宫下段切口水平处自右向左、由外向内斜行进针并贯穿子宫全层，在对应的左侧水平出针，同法继续左半部自后壁向前壁的缝合，但缝合方向相反，最后于切口左侧中、外1/3交界处的切缘下 3cm处出针，在助手挤压子宫的同时，小心、缓慢的拉紧缝线的两端后打结，使宫体缩小呈纵向压缩状，子宫切口连续贯穿缝合一层，出血部位加缝1-2针以止血。观察5-10min，确认子宫收缩 、变硬、阴道无活动性出血，关腹结束手术。其中158例缝合完成后即迅速止血，11例缝合完成后仍有少量活动性出血，持续20-40min停止，无一例因血液循环不良或术后再次大量出血而行剖腹探查或行子宫切。总之，该术式是一种新型术式，自这对于保留妇女的子宫有积极的作用。其并发症尚未见报道。
    3.4 动脉血管结扎术  陈必良 [17]报道，对7例剖宫产产后出血病人进行分段子宫血管结扎，100%有效，无1例切除子宫。分未5步：①左侧子宫血管结扎;术者站在患者右侧，左手握住子宫，向右前托起，手掌部分置于子宫左缘，小鱼际肌向下，拇指置于子宫下段的前方，其余4指放在左侧阔韧带后的douglas窝内，以保护肠管。用1号可吸收线（大弯圆针）由前向后穿过左侧阔韧带，然后在左手4指的指引下，在左侧血管内侧2cm处由后向前穿过子宫肌层，打结；②右侧子宫血管结扎：同第①步。剖宫产患者结扎位置在子宫横切口上方2cm左右；③子宫低位血管结扎：在前两步不能有效控制子宫出血时进行。游离膀胱，结扎部位在剖宫产子宫横切口下3-4cm处，结扎时要结扎一部分肌层，以免损伤血管；④单侧卵巢动脉结扎：方法为左手握住子宫，将针有前至后穿过漏斗韧带，从下面通过结扎卵巢血管；⑤对侧卵巢动脉结扎：同④。此方法简单、易操作，较子宫切除或髂内动脉结扎节约时间。
    3.5 经过积极治疗仍无效，出血可能危及产妇生命时，应行子宫次全切除术或子宫全切术，以挽救产妇生命。有资料提示出血量大于1 500cm 以上保守治疗仍未能控制出血, 则行子宫切除[18]。子宫次全切适用于病情危急而病情仅局限于子宫体部者, 子宫全切术则适用于产妇一般情况较好, 但子宫下段或宫颈有明显异常者。
    4  中医治疗  
    产后出血属于祖国医学的“产后血晕”范畴，缘由患者气血虚弱，产时失血过多，以致营阴下夺，气随血脱，而致血晕。中医治疗可予参脉注射液静滴治以益气养阴，复脉固脱，口服参附汤加姜碳、黑荞穗治以益气固脱、止血。周亚娣报道，用参附汤治疗中晚期引产术后大出血3例获得成功 [19]。
    综上所述，早期发现产后出血对处理至关重要，产科医护人员必须熟练掌握产后出血的处理步骤，对一个具体的产后出血病人，并不是仅有一种正确有效的治疗方法，具体治疗方案根据当时的具体情况而定，包括医师的技术水平，可应用的仪器设备，最重要的是，治疗必须立即起效，能够严密监测病情变化，能保证血制品、凝血因子的不断供应，所有可用的资源均有效利用。 
参 考 文 献 
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[5] 崔爱平.妊娠期肝内胆汁淤积症289例补充维生素k与产后出血量的关系[j] .南京医科大学学报，2000，11:492.
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[9] 张喜玲，韩青莲.卡孕栓预防产后出血的观察[j] .实用妇产科杂志，2000，16(5) ：274.
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