【关键词】 双角子宫
双角子宫宫角妊娠为少见的异位妊娠,笔者1990～2005年收治4例。经过不同措施收到良好的效果，现报告如下。
1 病例介绍
例1，患者，30岁，孕2产1，因停经3个月突然剧烈腹痛、休克，诊断为宫外孕破裂、失血性休克，于1990年5月20日入院。住院后检查血压80/50mmhg，脉细弱，贫血外貌，腹部膨隆，压痛，有移动性浊音，立即抢救休克同时施行剖腹探查术，术中见游离血1500ml，有大血块，子宫呈鞍状不对称，左角处紫蓝色包块5cm×7cm×3cm大小，破口2cm左右，附着大血块，取出血块见宫角处有胎盘组织，圆韧带在包块外侧，输卵管无异常，确定双角子宫左宫角妊娠破裂，因此清除胎盘组织后切除宫角及行修补术。术中输血400ml，术后恢复正常出院。
例2，患者，32岁，原发不孕8年，平时月经不调，曾经检查发现双角子宫，于1992年因闭经3个月，经b超检查，双角子宫右宫角妊娠建议手术治疗，但患者坚决不同意，所以医生在定期监护下，观察胎儿发育，至妊娠8个月时发动宫缩早产一女婴，体重1900g，产后胎盘滞留徒手剥离成功，早产儿经常规早产儿护理，母婴安全出院。
例3，患者，33岁，孕3产1，停经40天，末次月经2003年3月12日，5月1日当地医院做药物流产失败，再做人工流产术失败。2003年5月6日于我院做彩超检查见双宫腔结构，宫体呈蝴蝶状，左宫腔内孕囊2.4cm×1.2cm大小，囊内未见胚芽结构，b超诊断为双角子宫左宫内妊娠，当时彩超下试刮宫仍未成功。wWw.11665.Com因此，5月7日施行剖腹探查术。术中发现，子宫呈蝴蝶状，左角突起包块4cm×4cm×3cm大小，表面紫蓝色，输卵管正常，故包块正中切开取出胎盘组织块，腔内清洗干净后双层缝合切口，术中经过良好，术后预期痊愈出院。术后病理：胎盘绒毛组织右输卵管黄体囊变。
例4，患者，29岁，孕2产0，末次月经2005年6月中旬，7月3日点状阴道流血，隔10天又流血20天，当地医院保胎治疗无效，再做b超检查发现胚胎停止发育，实行药物流产未成功，8月19日再做人工流产术仍未成功。2005年8月23日入我院，该患者1999年右侧宫外孕，曾接受右输卵管切除术。入院后经彩超检查发现，子宫呈蝴蝶状，左宫角处5.6cm×3.7cm×2.4cm大小非均质强弱团块，未见胚芽结构，左宫角基层变薄。b超诊断为双角子宫，左宫腔内异常回声团块，于2005年8月26日行剖腹探查术。术中见原腹部切口与大网膜及左腹腔广泛粘连，进行剥离后见子宫呈蝴蝶状，左宫角突起5cm×3cm×2cm大小包块，表面紫蓝色，左附件正常，右卵巢卵泡囊肿2cm×2cm×3cm大小，右输卵管缺如。因此，左宫角包块正中切开取出机化组织块后，腔内清理后查与宫腔无相通，故切口两层缝合，手术顺利结束，术后预期痊愈出院。术后病理：退变机化的胎盘及绒毛组织。
2 讨论
双角子宫宫角妊娠是少见的异位妊娠。双角子宫指副中肾管融合受阻致子宫发育异常，此畸形子宫常因有宫腔内变形往往影响妊娠。宫角妊娠指受精卵种植在输卵管开口近宫腔侧，胚胎向宫腔侧发育生长，而不是向输卵管间质部发育［1，2］。
2.1 双角子宫宫角妊娠诊断［3］ （1）妊娠早期出现腹痛，子宫不对称增大表现。（2）妊娠侧子宫一侧增大，可以破裂或不破裂，把圆韧带推向外侧。（3）如果妊娠持续时易早产、产程进展异常或胎盘滞留在子宫导致产后出血等。（4）b超显示，妊娠囊不在宫体部，位置较高，且子宫不对称增大。（5）宫角妊娠应与妊娠合并子宫肌瘤变性、间质部妊娠、子宫肌壁间妊娠等进行鉴别。在b超检查怀疑的基础上做腹腔镜检查是一种有效的辅助诊断方法。
2.2 宫角妊娠的处理［4］
2.2.1 破裂时的处理 宫角部在解剖上是血管丰富区，一旦宫角妊娠破裂则发病急，出血多，易出现休克表现。宫角妊娠一般闭经3个月左右破裂，因此与输卵管妊娠相比破裂时间较晚一些。病例1就是闭经3个月突然出现腹痛、内出血、休克等表现。需要立即在抗休克同时急诊手术，切除宫角挽救生命。
2.2.2 继续妊娠时处理 宫角妊娠者常在妊娠12周左右时有严重的腹痛，可伴有或不伴有阴道流血，子宫有不对称性增大。如果妊娠早期不发生流产，这些症状到妊娠中期时消失，有些病例可到妊娠晚期顺利分娩，如在早期妊娠时已明确诊断为宫角妊娠，胚胎存活，圆韧带向外侧异位，覆盖在孕囊的子宫肌层组织健康，可不考虑终止妊娠，继续随访观察。病例2，多年不孕，闭经3个月时出现腹痛而做b超发现蝴蝶形子宫一侧宫角妊娠，建议手术终止妊娠。患者坚决不同意手术。因此，医生在定期监护下，观察胎儿发育正常，经保胎治疗到妊娠8个月时发动宫缩，早产一女活婴，体重1900g，经护理母婴安全出院。
2.2.3 其他 因药物流产及人工流产失败等过期流产做刮宫时，需注意宫角的肌层，操作要轻而慎重，避免造成穿孔，最好在彩超监视下行刮宫术。病例3及病例4，均为闭经早期药物流产失败，又做人工流产失败后至我院，在彩超下试刮宫未成功而改用剖腹探查术。2例均发现双角子宫宫角妊娠，包块表面呈紫蓝色，有出血现象，有破裂的可能，故切开包块取出胎盘组织后行修补手术。
通过手术笔者有如下体会，如果早期发现宫角妊娠可与子宫肌壁间妊娠一样通过非手术方法行宫腔内介入治疗，或行腹腔镜微创手术，即得到治愈的可能。目前开展的新技术无创伤性高强聚焦超声治疗也值得推广。
【参考文献】
1 刘亚滨,耿洁恩,吴蕊,等.宫腔介入治疗子宫肌壁间妊娠三例临床分析.中华妇产科杂志,2005,40(12):851-852.
2 王新宇,徐开红,石一复.子宫肌壁间妊娠1例.中华妇产科杂志,2002,37(8):454.
3 王淑贞.实用妇产科学.北京:人民卫生出版社，1995，203.
4 临床产科学编委会.临床产科学.天津:天津科学技术出版社，2000，185.
