作者：张荣秀 付晓玲 王淑敏
【摘要】 子宫肌瘤常见症状及并发症为下腹部包块、月经量增多及经期延长，压迫膀胱可出现尿频、尿急、尿潴留，压迫直肠可出现便秘、下腹部不适，以急腹症入院者常见有肌瘤感染，蒂扭转，红色变性，而子宫肌瘤破裂者极为罕见。
【关键词】子宫肌瘤 破裂 急腹症
患者吴xx，女，48岁，住院号1113452，因腹痛3天，加重2小时急入院。患者平素身体健康，月经欠规律，5-7/35-60天，末次月经为2011.4.10。于3天前无明显诱因突然出现下腹痛，表现为阵发性坠痛，左侧较著，能忍受，无腹泻、恶心及呕吐，无发热，未治疗。今晨6时在休息时出现腹痛加剧，疼痛难忍，呈持续性钝痛，伴恶心，未呕吐，无阴道流血，无意识障碍，在外未治疗急来我院就诊。
查体：体温37.0度，脉搏96次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmhg,患者神智清楚，急性痛苦病容 ，无贫血貌，心肺未见异常，腹部平坦，腹肌软，未见肠型，下腹部触痛明显，拒按，妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，已婚已产式，后穹隆无饱满，宫颈糜烂1度，因下腹部拒按，子宫及双侧附件区触诊不清。wwW.11665.com三合诊：直肠黏膜光滑，盆腔触诊不理想。
辅助检查及化验：子宫附件超声检查于左侧附件区见一不均质团块约5.6cm*7.3cm，子宫左前壁见一大小约3.9cm*3.6cm低回声结节，边界欠清，考虑为左侧附件区不均质团块，性质待定，子宫肌瘤。血常规示白细胞8.5*10*9 /l，中性占71%，血红蛋白105g/l，尿妊娠试验阴性，凝血六项正常，肝肾功能正常，心电图及胸透正常。
初步诊断为1.左侧卵巢肿瘤蒂扭转 2.子宫肌瘤（单发）3.慢性宫颈炎
患者病情急，应立即行剖腹探查术。术中见：无腹水，子宫增大如妊娠50+天，宫底偏左侧见一质硬包块，大小约4cm*4cm*3cm，表面有破溃，少量渗液，小部分大网膜粘连于破溃表面，分离粘连，见双侧卵巢外观正常，双侧输卵管略增粗并迂曲，术中考虑患者腹痛主要原因为子宫肿瘤破裂 ，子宫肿瘤性质待定。
与患者受委托人讲明病情，患者及受委托人强烈要求切除子宫及双侧附件，遂行子宫+双侧附件切除术，手术顺利。
术后病理：子宫肌间平滑肌瘤，直径3厘米，局部细胞丰富，局部出血，分泌期内膜。慢性宫颈炎，鳞状上皮局部轻度不典型增生。一侧卵巢单纯囊肿，另侧卵巢卵泡囊肿。双侧输卵管扩张。
分析：子宫肌瘤是女性常见的良性肿瘤，在年龄大于35岁的妇女中，40%-50%存在肌瘤，其发病原因目前认为与女性性激素相关。在病理学上其常由平滑肌细胞和纤维结缔组织组成。我查了一下资料，子宫肌瘤的急性并发症常见有三种：
1.感染及化脓：肌瘤感染多系瘤蒂扭转或急性子宫内膜炎的后果，血源性感染极为罕见。感染有时可为化脓性，少数病例在肿瘤组织中形成脓肿。浆膜下肌瘤蒂扭转后发生肠粘连，可受肠道细菌感染，发炎的肌瘤与子宫附件粘连，引起化脓性炎症。粘膜下肌瘤最易发生感染，常与流产后或产褥期急性子宫内膜炎并存。带长蒂的黏膜下肌瘤脱至阴道者发生肌瘤感染的在临床上常常见到。有些是刮宫术或产科手术的损伤所引起。由于肿瘤突出或手术创伤常使肿瘤包膜破裂，破裂后就易感染而发生腐崩。腐崩常引起严重不规则出血及发烧。
2.扭转：浆膜下肌瘤可在蒂部发生扭转，引起急性腹痛。瘤蒂扭转严重者若不立即进行手术或不能自行转回，患者疼痛难忍，少有由于瘤蒂扭断而形成游离肌瘤。扭转的肌瘤也可带动整个子宫，引起子宫轴性扭转。子宫扭转的部位多在子宫颈管内口附近，但这种情况极少发生，多由于较大的浆膜下肌瘤附着在子宫底部而子宫颈管又较细长所致。症状、体征与卵巢囊瘤蒂扭转近拟只是包块较硬。
3.子宫肌瘤红色变性：首先说明子宫肌瘤红色变性是一种良性变。其常见于子宫肌瘤合并妊娠的病例，发病占肌瘤患者的0.5％～1％，占妊娠的0.3％～0.5％。因肌瘤小又无症状，在妊娠分娩过程中易被忽略。较大肌壁间肌瘤合并妊娠时由于机械性阻碍或宫腔畸形也易流产。妊娠期子宫充血、组织水肿、平滑肌细胞肥大，肌瘤明显增大，分娩后逐渐缩小。妊娠期肌瘤迅速增大可发生红色变，出现剧烈腹痛伴恶心、呕吐、发热、白细胞计数升高。
而子宫肌瘤破裂造成患者以急腹症入院就诊者极为少见。造成该患者术前诊断不正确的原因：
（1）患者既往未行健康查体，不知自己患有子宫肌瘤。
（2）以急腹症症状入院，术前查体患者因为腹痛查体不理想。
（3）术前超声诊断的误导，在患者左侧附件区“发现”包块。
希望我们的经验能给广大同仁以工作上的借鉴。
参 考 文 献
[1]曹泽毅.中华妇产科学[m].临床版.北京：人民卫生出版社，2010.
[2]田扬顺.妇产科临床经验与教训[m]. 北京：人民军医出版社，2009.
